по судебной медицине

для студентов 5 курса

«Судебно-медицинская экспертиза смерти от механической асфиксии» введение (5 минут)

Для поддержания жизни, наряду с другими условиями, организму необходимо достаточное количество кислорода. Изменения во внешней среде или в самом организме приводящие к недостатку кислорода (гипоксия), могут вызвать расстройства здоровья или привести к быстрой смерти. В судебной медицине наибольшее практическое значение имеют различные формы острого кислородного голодания связанные с воздействием факторов внешней среды.

Асфиксия - состояние характеризующиеся отсутствием в организме кислорода при избыточном содержанием углекислоты. Причинами ее могут быть заболевания, отравления (эндотоксическая) и механические препятствия для поступления воздуха в организм (механическая).

периоды развития механической асфиксии :

(5 Минут)

1. Предасфиксический - от прекращения поступления кислорода в организм до исчезновения его в крови (1-2 мин.)

2. Собственно асфиксия:

а) инспираторная отдышка , преобладает вдох, причина - раздражение и возбуждение дыхательного центра отсутствием кислорода. Носит компенсаторный характер, длится около минуты в конце - потеря сознания.

б) экспираторная отдышка - избыток углекислоты более сильный раздражитель и организм старается избавится от нее за счет выдоха. Отсутствие кислорода вызывает возбуждение, влияющее на весь мозг и изменяющий химизм мышц, следствие чего появляются сильные судороги и самопроизвольное извержение кала, мочи(паралич сфинктеров)., семени (иррадиация возбуждения на с дыхательного центра на центр полового возбуждения в ЦНС)

Этот процесс имеет важное значение так как в результате судорог могут возникнуть дополнительные повреждения, которые ошибочно можно принять за следы борьбы и обороны. Длительность - около 1 минуты.

3. Период остановки дыхания. Отсутствие кислорода вызывает истощение клеток коры и дыхательного центра, развивается их запредельное торможение и наступает остановка дыхания, в течении 1-2 минут дыхание полностью отсутствует.

4. Терминальное дыхание - дыхание восстанавливается, но носит беспорядочный характер с неправильным ритмом. Длится 1-2 минуты

5 Стойкая остановка дыхания. Сердце еще некоторое время работает, затем останавливается и наступает клиническая смерть.

Таким образом, общая продолжительность асфиксии составляет 5-6 минут.

Общеасфиксические признаки (5 минут)

В процессе асфиксии страдает система органов кровообращения, и данные изменения имеют важное значение для формирования общих признаков смерти от асфиксии. Возникает острое кислородное голодание сердечной мышцы, что ослабляет сердечное сокращения. Отток крови из легких нарушается, переполняются кровью вены лица, нарушается отток крови из всех других органов. Вследствие этого давление в грудной полости колеблется и во время отдышки появляются точечные кровоизлияния под легочную плевру и наружную оболочку сердца, которые называются пятнами Тардье по имени французского судебного медика в первые описавшим их.

При быстро наступившей смерти (асфиксии) из легких в кровь выделяется большое количество фермента, который разрушает кровяные сгустки (при медленной смерти они разрушаются в процессе умирания), поэтому кровь будет жидкая, темная (венозная). Жидкая кровь создает условия для образования обильных интенсивных трупных пятен.

При смерти от механической асфиксии наблюдается ряд признаков, обнаруживаемых при исследовании трупа.

Необходимо помнить, что эти признаки появляются при всех других видах быстро наступившей смерти.

Эти признаки делятся на наружные и внутренние.

Наружные признаки:

Мелкие кровоизлияния в соединительной оболочки глаз, при длительно протекающей асфиксии кровоизлияния образуются в коже век, лица, верхней части груди.

Цианоз лица - непостоянный признак, исчезает в первые часы после наступления смерти в результате стекания крови в нижележащие части трупа.

Разлитые темно-фиолетовые трупные пятна, что связанно с жидким состоянием крови и характеризуют быстро наступившую смерть.

Непроизвольное мочеиспускание, выделение кала, семени.

Внутренние признаки:

Темная, жидкая кровь

Переполнение кровью правой половины сердца (связано с затруднением кровообращения в малом круге)

Венозное полнокровие внутренних органов

Пятна Тардье - подплевральные мелкоточечные кровоизлияния.

Кровоизлияния под эпикард на задней поверхности сердца –пятна Минакова.

Малокровие селезенки.

Каждый из этих признаков не специфичен для асфиксии, т.к. они бывают при быстрой смерти, но в своей совокупности и сочетании с частными признаками свидетельствуют о ней.

Экспертиза при асфиксии представляет собой один из видов судебно-медицинских исследований, в ходе которых исследуются тела людей, умерших от различных видов кислородного голодания. Кислород - один из основных участников метаболического обмена человеческого организма. При этом запас кислорода, содержащегося в теле человека, крайне невелик, его хватает лишь на несколько минут. Далее нарушаются метаболические процессы на клеточном уровне, что приводит к гибели отдельных клеток, а следом организма в целом. Поступление кислорода к органам и тканям осуществляется посредством дыхания и кровообращения. Если по каким-то причинам работа одной из этих сложных систем (или обеих) нарушена, в организме начинается дефицит кислорода, который влечет за собой смерть.

Экспертиза при асфиксии изучает особенности состояния тканей и органов человеческих тел, смерть которых вызвана недостатком кислорода. Исследование признаков асфиксии позволяет точно установить причину смерти, выявить обстоятельства, которые привели к летальному исходу, определить применялись ли орудия убийства и если применялись, то какие именно.

Основанием для проведения экспертизы при асфиксии являются так называемые внешние общеасфиктические признаки, которые указывают на наступление смерти от недостатка кислорода. К наружним общеасфиктическим признакам относятся:

• Синюшность кожного покрова лица и шеи (цианоз лица и шеи).
• Интенсивно окрашенные (багрово-фиолетовые или темно-фиолетового оттенка), обширные, разлитые трупные пятна, вызванные тем обстоятельством, что при асфиксии кровь у пострадавшего становится жидкой и темной вследствие недостатка в ней кислорода и перенасыщения углекислым газом.
• Замедленное охлаждение тела умершего.
• Мелкие, точечные (эпитехиальные) кровоизлияния в соединительные оболочки век.
• Умеренное расширение зрачков (иногда с одной стороны больше, чем с другой).
• Непроизвольная дефекация, выделение мочи, семяизвержение.

В ходе вскрытия, проводимого в процессе экспертизы при асфиксии, в теле обнаруживаются также и внутренние общеасфиктические признаки:

• Наличие в теле жидкой крови. Жидкое состояние крови обусловлено нарушением процессов свертываемости вследствие дефицита кислорода.
• В крупных сосудах и в сердце находится темная жидкая кровь, перенасыщенная углекислым газом.
• Во внутренних органах наблюдается венозное полнокровие.
• Правая половина сердца переполнена кровью, что связано с затрудненным оттоком крови из малого круга кровообращения, а также продолжающейся работой сердца при первичной остановке дыхания.
• Под висцеральной плеврой (наружной оболочкой) легких и под эпикардом (наружной оболочкой) сердца присутствуют так называемые пятна Тардье - мелкие кровоизлияния, диаметром достигающие всего 2-3 миллиметров, имеющие четкую границу и насыщенный, темно-красный цвет. Появление пятен Тардье обусловлено увеличенной при асфиксии проницаемостью стенок капилляров, повышением давления в них, а также воздействием грудной клетки.

Асфиксию, вызванную внешними причинами, называют механической. Смерть от любого вида механической асфиксии может наступить вследствие насильственной смерти, самоубийства или несчастного случая. Задачей экспертизы при асфиксии является уточнение обстоятельств смерти с целью уточнения ее причины и характера.

Классификация видов механической асфиксии, применяемая в ходе проведения экспертизы при асфиксии

Современная судебная медицина выделяет следующие виды острого кислородного дефицита, вызванного внешними причинами (механической асфиксии):

1. Странгуляционная асфиксия (удавление петлей или руками, повешение).
2. Компрессионная асфиксия (наступает в случае механического сдавливанияния груди и живота).
3. Обтурационная асфиксия (вызывается закупоркой дыхательных путей инородным телом, утоплением, а также намеренным закрытием носа и рта).
4. Аспирационная асфиксия (наступает в результате вдыхания или случайного попадания в дыхательные пути и легкие крови, содержимого желудка, вязких или сыпучих веществ).
5. Асфиксия в замкнутом пространстве.

Первые два вида асфиксии (странгуляционную и компрессионную) относят к видам асфиксии, наступившей в результате сдавливания горла или тела пострадавшего. Обтурационная и аспирационная асфиксия наступают в случае закрытия дыхательных путей. Асфиксия в замкнутом пространстве вызывается фатальным снижением содержания кислорода в воздухе, которым дышал потерпевший.

Экспертиза при странгуляционной асфиксии

Выделяют следующие типы странгуляционной асфиксии:

• Повешение.
• Удавление (удушение) петлей.
• Удавление (удушение) руками.
• Удавление твердым предметом.

При повешении механическое воздействие на органы шеи оказывает петля под действием тяжести всего организма человека или его частей. Повешение может быть полным или частичным. Петли, с помощью которых производилось повешение разделяют на жесткие (тросы, проволока, цепи и пр.), полужесткие (веревки, ремни и пр.) и мягкие (полотенца, шарфы, тряпки, галстуки и т.д.). В редких случаях при повешении шея сдавливается не петлей, а тупым предметом (перекладиной лестницы, ветвями деревьев, спинкой стула и т.д.). Расположение узла петли может быть боковое, заднее и переднее. Типичным положением узла считается заднее. Боковое и переднее положение встречается гораздо реже.

Удавление (удушение) петлей осуществляется путем затягивания петли на шее с помощью рук или какого-либо механизма. В этом случае травматическое воздействие на органы шеи оказывается за счет силы нападавшего или механизма. Затягивание петли на шее умерший мог выполнить самостоятельно с помощью приспособления типа закрутки или черенка ложки. Самоубийства посредством удушения петлей встречаются редко. Чаще всего удушение петлей является разновидностью убийства. Однако возможны и несчастные случаи, когда части одежды (шарф, галстук и пр.) попадают в различные крутящиеся механизмы.

Важным признаком механической асфиксии при повешении и удавлении (удушении) петлей является странгуляционная борозда - след от давления петли на шею (в редких случаях - от тупого предмета). В результате воздействия материала петли на шею эпидермис слущивается. После снятия петли поврежденные места на коже уплотняются и подсыхают. На месте странгуляционной борозды могут образовываться кровоизлияния. В ходе осуществления экспертизы при асфиксии в случае повешения или удушения петлей описанию странгуляционной борозды уделяют особое внимание, в частности указывают следующие ее признаки:

• Расположение (указывается часть шеи, в которой находится борозда).
• Характер борозды (одиночная, двойная, замкнутая, незамкнутая и пр.).
• Направление (горизонтальное, восходящее и пр.).
• Размеры (ширина, глубина).
• Характерные особенности (плотность, описание дна и краев борозды).
• Наличие кровоизлияний вокруг странгуляционной борозды.
• Прижизненный (или посмертный) характер борозды.

Странгуляционная борозда, возникшая прижизненно имеет более ярко выраженные признаки. В то время как посмертная борозда может быть еле заметной. Установление прижизненного (или посмертного) характера возникновения странгуляционной борозды в ходе экспертизы при асфиксии имеет большое значение для определения причины смерти, так как зачастую повешение тела выполняется посмертно - для имитации самоубийства или для маскировки другой причины смерти, например, удушения петлей.

При удавлении руками смерть наступает от сжатия сонных артерий, вен и нервов, а также в результате рефлекторной остановки сердца. Для удушения используются пальцы и кисти рук, реже - предплечья и плечи. Асфиксия может наступить от давления предплечьем на шею лежащего человека или от сжатия шеи в локтевом сгибе (между плечом и предплечьем), как правило, с фиксацией сгиба другой рукой. Удавление твердым предметом предполагает травмирующее воздействие на шею тупого твердого предмета. Иногда удушение наступает в результате несчастного случая при попадании шеи в механически закрывающиеся двери. Экспертиза при асфиксии в подобных случаях уделяет особое внимание следам, оставшимся на шее в виде кровоизлияний, принимающих форму пальцев убийцы или форму предмета, которым производилось удушение. По характеру следов можно установить способ убийства. Самоубийство посредством удушения руками невозможно, так как человек быстро теряет сознание и мышцы рук расслабляются.

Экспертиза при компрессионной асфиксии

Большинство случаев компрессионной асфиксии возникают в результате несчастных случаев и катастроф, когда грудная клетка и живот сдавливаются в результате обрушения зданий, схода лавин, оползней, повреждения транспортных средств в ходе аварии и так далее. Однако, в ряде случаев смерть от компрессионной асфиксии может быть результатом непреднамеренного или умышленного убийства. В практике судебной медицины встречались случаи, когда чрезмерное давление на грудную клетку и живот с последующей смертью жертвы от компрессионного удушения оказывалось в ходе групповых изнасилований. Подобный вид асфиксии также используется как способ убийства маленьких детей и новорожденных.

Экспертиза при асфиксии в случае компрессионного сжатия грудной клетки и живота выделяет следующие характерные признаки (помимо общеасфиктических):

• Экхимотическая маска - цианоз лица, сопровождающийся одутловатостью и множеством кровоизлияний в слизистую оболочку рта, глаз, а также кожу лица.
• Наличие отпечатков сдавливающих предметов, фактуры ткани, складок одежды в области сдавливания. Наличие земли, песка и других природных материалов.
• Наличие единичных или множественных осаднений на коже тела пострадавшего, которые являются результатом сдавливания.

Внутренние:

• Карминовый отек легких - полнокровные, вздутые, отечные легкие, на срезе которых видна ярко-красная, «карминовая» окраска, вызванная насыщением крови кислородом из-за практического отсутствия оттока крови из легких при небольшом поступлении кислорода в сами легкие.
• Полости сердца переполнены темной кровью.
• Во внутренних органах наблюдается выраженный венозный застой.
• Под наружными оболочками сердца и легких присутствуют множественные кровоизлияния.

Часто сдавливание живота и грудной клетки сопровождается повреждением ребер, грудины, внутренних органов, а также механическими повреждениями мягких тканей. При подобных повреждениях проводят оценку участия асфиктического фактора в наступлении смерти наравне с другими повреждениями.

Экспертиза при асфиксии в случае обтурационной или аспирационной асфиксии

При производстве экспертизы в данном случае особое внимание уделяется содержимому легких. В случае утопления пострадавшего производится отдельный вид исследования - экспертиза при утоплении. В остальных случаях из легких извлекается содержимое. При этом оценивается причина смерти - могло ли наличие в легких постороннего предмета или вещества привести к летальному исходу. В случае закрытия носа и рта различными предметами (подушкой, полотенцем и пр.) в дыхательных путях могут находиться волокна ткани, по которым эксперт устанавливает орудие убийства. Данные виды асфиксии также могут развиться в результате несчастного случая. Например, пострадавший, находящийся в состоянии алкогольного опьянения, теряет сознание и оказывается в положении, когда его лицо попадает в жидкость или утыкается в мягкий предмет, что вызывает механическую асфиксию.

Экспертиза при асфиксии в замкнутом пространстве

Смерть в результате дефицита кислорода может наступить в различных замкнутых пространствах, таких как сундуки, маленькие помещения с отсутствующей циркуляцией воздуха, холодильные камеры, отсеки затонувших судов, кабины самолетов. Также подобный вид асфиксии может случиться в изолирующем противогазе или в надетом на голову пакете. Смерть наступает в результате убийства, самоубийства или несчастного случая. Уменьшение количества кислорода и, соответственно, накопление углекислого газа происходит постепенно. Экспертиза при асфиксии в данном случае решает вопрос о причине смерти. Как правило, определение причины смерти не вызывает затруднений. У трупа наблюдаются характерные общеасфиктические признаки. При аутопсии выявляются следующие характерные особенности:

• Полнокровие головного мозга, сопровождающееся отеком.
• Отек легких.
• Полнокровие внутренних органов, носящее застойный характер.
• Кровоизлияния в слизистые оболочки желудка, трахеи, бронхов.

Правовые основы производства экспертизы при асфиксии

Назначение экспертизы при асфиксии производится согласно общепринятой процедуре назначении судебно-медицинских исследований, регламент которой закреплен статьей 79 Гражданско-процессуального кодекса РФ.

Вопросы, которые задаются специалисту по экспертизе при асфиксии

1. Является ли механическая асфиксия причиной смерти?
2. В результате какого воздействия наступила механическая асфиксия?
3. Каковы особенности странгуляционной борозды?
4. Является ли странгуляционная борозда прижизненной или посмертной?
5. Имеются ли признаки борьбы или самообороны?
6. Каким предметом производилось сдавливание шеи?
7. Была ли причиной смерти компрессионная асфиксия?
8. Какие признаки указывают на компрессионную (любую другую) асфиксию?
9. Каково содержание алкоголя в крови потерпевшего?
10. Имеются ли на шее трупа следы, свойственные для сдавливания руками (петлей)?
11. Каково было взаимное расположение потерпевшего и нападавшего?
12. Каковы особенности петли?

Стоимость и сроки

• Судебная экспертиза

  Судебная экспертиза проводится по определению суда. Для назначения экспертизы в нашу организацию необходимо подать ходатайство о назначении экспертизы и приложить к нему информационное письмо с указанием реквизитов организации, возможности выполнения экспертизы по поставленным вопросам, стоимость и срок проведения исследования, а также кандидатуры экспертов с указанием их образования и опыта работы. Данное письмо должно быть заверено печатью организации и подписью ее руководителя.

  Наши специалисты подготавливают информационное письмо в течение одного рабочего дня , после чего мы высылаем его скан-копию по электронной почте. Также, при необходимости, оригинал письма можно забрать в офисе нашей организации. Как правило, в суде не требуется оригинал информационного письма, достаточно представить его копию.

  Услуга по составлению информационного письма предоставляется бесплатно .

• Внесудебное исследование

  Внесудебное исследование проводится на основании договора по 100%-ой предоплате. Договор может быть заключен как с юридическим, так и с физическим лицом. Для заключения договора не обязательно присутствовать в офисе нашей организации, в этом случае пересылка всех документов, в том числе экспертного заключения, будет осуществляться при помощи услуг почтовых операторов (Dimex, DHL, PonyExpress), что займет не более 2-4 рабочих дней.

• Рецензирование экспертного заключения

  Рецензия необходима в тех случаях, когда требуется оспорить выводы проведенной экспертизы, чтобы затем провести повторное исследование. Условия заключения договора на рецензирования точно такие же, как и на внесудебное исследование.

• Получение письменной консультации эксперта (справки)

  Справка не является заключением, носит информационной характер и содержит ответы на вопросы, которые не требуют проведения полного исследования, но позволяют оценить целесообразность проведения полноценной экспертизы.

  Условия заключения договора на справку точно такие же, как и на внесудебное исследование.

• Получение предварительной консультации эксперта

  Наши специалисты готовы ответить на любые ваши вопросы, касающиеся проведения судебных и внесудебных экспертиз, оценить целесообразность проведения экспертизы, оказать помощь при постановке формулирование вопросов на исследование, сообщить возможность проведения того или иного анализа и многое другое.

  Консультация проводится на основании письменного запроса.

  Для этого необходимо заполнить форму онлайн-заявки (либо отправить нам запрос по e-mail), где следует максимально подробно описать обстоятельства дела, сформулировать цели, которые требуется достичь при помощи экспертизы, предварительные вопросы, по возможности приложить все возможные документы и описания объектов.

  Чем подробнее вы расскажете обстоятельства дела, тем продуктивнее будет помощь эксперта.

• Дополнительные услуги

  Уменьшение срока производства экспертизы в два раза

  30% к стоимости

  Выезд эксперта в пределах города Москвы для осуществления осмотра объектов, отбора образцов для исследования, участия в судебном заседании или иных мероприятиях, требующих присутствия эксперта

  Выезд эксперта в пределах Московской области

  Выезд эксперта в другие регионы России

  Транспортные и командировочные расходы

  Подготовка дополнительного экземпляра экспертного заключения

  Юридическая консультация по вопросам, не связанным с проведением и назначением экспертиз

  от 5 000 руб.

  Составление искового заявления

Эксперты

Врач – стоматолог, эксперт

Специалист в области эстетической стоматологии и протезирования. Имеет авторские разработки по сохранению и восстановлению зубов, планированию комплексного междисциплинарного лечения. Принимает участие в международных конгрессах по эстетической стоматологии, протезированию и имплантологии. Стажировалась долгое время за рубежом у ведущих мировых докторов в области стоматологии. Ведет научную работу.

Эксперт-психиатр

Координатор Международной ассоциации нейропсихоанализа в г.Москве. Специалист в области реабилитации инвалидов вследствие психических расстройств. Занимается клинической, исследовательской, преподавательской и переводческой деятельностью.

Медицинский эксперт, врач-хирург, юрист (медицинское право)

Специалист в области амбулаторной и госпитальной хирургии, медико-экономической экспертизы, страховой медицины и экспертизы качества медицинской помощи. Автор ряда научных и методических публикаций, в том числе в рецензируемых изданиях (список ВАК). Активно занимался преподавательской и исследовательской деятельностью на кафедре общей хирургии. Имеет опыт клинической практики в стационаре и поликлинике. Помимо высшего медицинского, имеет высшее юридическое образование. Располагает опытом комплексной экспертной оценки объема и качества медицинской помощи, урегулирования споров и конфликтов между пациентами, страховыми и медицинскими организациями. Постоянный участник различных конференций и семинаров как национального, так и международного уровня. В настоящее время осуществляет экспертную деятельность в сфере здравоохранения на постоянной основе

Причины заболевания

Повешение — вид странгуляционной асфиксии, который возникает от сдавления органов шеи петлей, затянувшейся под тяжестью тела погибшего.

Удавление петлей — вид странгуляционной асфиксии, который возникает при равномерном и плотном сдавлении шеи петлей. Почти всегда петля затягивается посторонней рукой. Сдавление шеи достигается затягиванием узла перехлестнутыми свободными концами петли или с помощью закрутки.

Удавление руками — вид странгуляционной асфиксии, который возникает от сдавления органов шеи пальцами рук или между предплечьем и плечом.

Сдавление груди и живота — вид компрессионной механической асфиксии, который возникает вследствие ограничения дыхательных экскурсий легких и резкого нарушения общего кровообращения от сильного давления на грудь и живот.

О сдавлении груди и живота как виде механической асфиксии говорят в тех случаях, когда компрессия туловища не приводит к множественным переломам костей, разрывам внутренних органов и другим грубым повреждениям. Компрессионная асфиксия может развиться при тугом пеленании детей, придавливании туловища грудного ребенка во сне телом матери, при обвалах подземных строений, при транспортных происшествиях, длительном сдавлении в толпе и др.

Экспериментально показано, что животные погибают менее чем через 10 мин после сдавления грудной клетки грузом, втрое превышающим массу их тела.

Закрытие рта и носа — вид обтурационной асфиксии, который возникает в результате закрытия отверстий рта и носа руками или мягкими предметами.

Закрытие дыхательных путей — вид обтурационной асфиксии, при котором причиной нарушения или полного прекращения внешнего дыхания является инородное тело, полужидкое или жидкое содержимое, оказавшиеся в дыхательных путях.

Инородные тела могут быть единичными и плотными (кусок мяса или сала, ломтики лимона, часть разорванного резинового надувного шарика, пластмассовая фишка от детской игры, миниатюрная шахматная фигурка, зубной протез, горошина, пуговица и др.), полужидкими (например, пищевые и рвотные массы), сыпучими (песок, грунт, зерно и др.), жидкими (например, кровь).

Инородное тело может располагаться: глубоко в полости рта, перекрывая вход в гортань; в гортани, перекрывая голосовую щель: в трахее.

Дыхательные пути могут оказаться почти полностью перекрытыми сыпучими телами (зерном, песком, цементом, землей и т. п.), полужидкими (чаще всего рвотными массами), жидкими (кровью. водой, бензином и др.).

Смерть в замкнутом пространстве — это редкий вид механической асфиксии, который развивается при пребывании в замкнутом пространстве ограниченного объема: в отсеках затонувших судов, в изолирующих противогазах, в плотно закрытых сундуках, в полиэтиленовом мешке, наброшенном на голову и плотно прилегающем к шее, и др.

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

При остром затруднении или полном прекращении внешнего дыхания вначале развивается предасфиктическое состояние, которое характеризуется включением компенсаторно-приспособительных реакций организма. Однако продолжающееся накопление в организме углекислоты приводит к срыву приспособительных реакций и развитию асфиксии, в течении которой различают пять периодов:

— ипспираторной одышки (затруднение вдоха);

— экспираторной одышки (затруднение выдоха);

— кратковременной остановки дыхания;

— терминального дыхания;

— стойкой остановки дыхания.

Каждый период продолжается от 1 до 3-5 мин. Ведущую роль в развитии асфиксии играет накопление в организме углекислоты, избыточная концентрация которой вначале приводит к раздражению и возбуждению дыхательного центра продолговатого мозга (периоды одышки), затем снижению возбудимости этого центра и его полному параличу (период кратковременной остановки дыхания), раздражению и возбуждению дыхательного центра спинного мозга (период терминального дыхания), его истощению и параличу (период окончательной остановки дыхания).

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

В период инспираторной одышки (затруднение вдоха) легкие и правая половина сердца переполняются кровью, развиваются венозное полнокровие, цианоз лица. Прогрессивно накапливающаяся углекислота раздражает сосудодвигательный центр, и артериальное давление повышается. Параллельно с этим замедляется пульс и увеличивается ударный объем сердца, что зависит от действия избытка углекислоты на нервную систему и рефлексогенные зоны. Раздражение центра блуждающих нервов, снижение артериального давления и замедление, а затем и падение сердечной деятельности завершают течение асфиксического процесса. Единичные сердечные сокращения могут наблюдаться после стойкой остановки дыхания в течение 5-30 мин.

Сознание сохранено лишь в начале периода инспираторной одышки. Быстро развивается резкая гиподинамия и нарушается координация движений, затрудняющая целенаправленные действия человека. Возбуждение гладкой мускулатуры в периоде экспираторной одышки (затруднение выдоха) приводит к непроизвольным дефекации, мочеиспусканию и семяизвержению.

При асфиксии, закончившейся смертью, обычно наблюдается ряд общих морфологических признаков, получивших название "общеасфиктические, или признаки быстро наступившей смерти".

Их характер определяется сущностью функциональных нарушений, лежащих в основе асфиксии. Вот эти признаки:

— цианоз лица (посинение кожи из-за переполнения кровью венозной системы);

— точечные кровоизлияния в конъюнктивах век, наиболее густо расположенные на переходных складках;

— непроизвольные дефекация, мочеиспускание и семяизвержение;

— темный оттенок крови;

— жидкое состояние крови;

— венозное полнокровие внутренних органов;

— переполнение кровью правой половины сердца;

— мелкоочаговые кровоизлияния под наружной оболочкой легких и сердца (пятна Тардье);

— интенсивные разлитые темно-фиолетовые трупные пятна с множественными внутрикожными кровоизлияниями (трупными экхимозами).

В зависимости от механизма возникновения различают 4 вида механической асфиксии.

При повешении в вертикальном положении ноги обычно не касаются опоры. В тех же случаях, когда тело касается опоры, повешение может произойти в вертикальном положении с подогнутыми ногами, сидя, полулежа и лежа, так как для сдавления органов шеи петлей достаточно даже массы головы.

Танатогенез (механизм наступления смерти) при повешении имеет некоторые особенности. Наряду с последствиями нарушения или прекращения дыхания важное значение в генезе смерти при повешении имеет резкое повышение внутричерепного давления ввиду полного прекращения или затруднения оттока крови по пережатым яремным венам. Наряду с этим особенности танатогенеза могут быть связаны со сдавлением сонных артерий, что, однако, не следует переоценивать, так как кровоснабжение мозга продолжает осуществляться через позвоночные артерии. Раздражающее действие петли на блуждающий, верхнегортанный, симпатический нервы и синокаротидный узел может привести к первичной рефлекторной остановке сердца.

В диагностике повешения главной является странгуляционная борозда, то есть повреждение, возникшее от действия петли.

Странгуляционная борозда, образовавшаяся в результате повешения тела в вертикальном положении, имеет косовосходящее направление и располагается выше щитовидного хряща. Она незамкнута. Неповрежденный участок шеи соответствует положению свободного конца петли, на противоположной поверхности шеи борозда выражена в наибольшей степени, что определяет неравномерность странгуляционной борозды при повешении.

О повешении свидетельствуют признаки, указывающие на продольное растяжение шеи: поперечные разрывы внутренней оболочки общих сонных артерий (признак Амюсса), кровоизлияния в наружную оболочку этих сосудов (признак Мартина) и во внутренние ножки грудино - ключично-сосцевидных мышц. При длительном пребывании трупа в петле в вертикальном положении трупные пятна образуются в нижних конечностях и кистях. Если в процессе длительного пребывания трупа в петле развиваются активные гнилостные процессы и мягкие ткани шеи подвергаются гнилостному разрушению, шея может значительно удлиниться (иногда на 20—30 см), однако полный отрыв туловища обычно не наблюдается.

При повешении в положении сидя или лежа расположение странгуляционной борозды соответственно изменится, многие из перечисленных признаков будут отсутствовать, однако незамкнутый и неравномерный характер борозды все-таки будет свидетельствовать о повешении.

Морфологические особенности странгуляционной борозды отражают свойства петли. Жесткие и полужесткие петли образуют глубокие плотные борозды с четкими краями и выраженным осаднением, мягкие петли — поверхностные бледные мягкие борозды с «размытыми» границами. Ширина борозды соответствует ширине петли, а ее рельеф обычно отображает рельеф петли: витая веревка оставляет на шее след в виде косых параллельных полосчатых вдавлений, отделенных друг от друга узкими полосками внутрикожных кровоизлияний; поясной ремень — сплошное осаднение, на фоне которого чередуются участки неповрежденной кожи круглой формы, соответствующие отверстиям застежки ремня; скрученная простыня или полотенце — прерывистые тонкие удлиненные узкие взаимопересекающиеся полоски внутрикожных кровоизлияний, расположенных продольно или косопродольно по отношению к длиннику борозды, и др. На поверхности страпгуляционной борозды нередко фиксируются микрочастицы материала петли, которые могут быть выявлены и идентифицированы специальными лабораторными исследованиями. Двойная петля образует странгуляционную борозду, разделенную по ее длиннику промежуточным валиком, представляющим собой ущемление кожи между двумя витками петли. По ходу этого валика часто имеются расположенные в виде цепочки множественные внутрикожные кровоизлияния. Соответствующие борозды возникают при действии тройных и других многооборотных петель.

Петля может иметь расширение в виде узла, пряжки и др. Если это утолщение прилежит к шее, оно отображается в виде дополнительного ограниченного осаднения по верхнему или обоим краям борозды. Его форма и размеры иногда точно соответствуют форме и размерам расширения, например пряжки ремня. Иногда действие узла приводит к локальным ущемлениям кожи с множественными внутрикожными кровоизлияниями.

Повешение может быть прижизненным и посмертным. К признакам, указывающим на прижизненность повешения, относят:

— осаднение и внутрикожные кровоизлияния по ходу стран-гуляционной борозды;

— кровоизлияния в подкожную клетчатку и мышцы шеи в проекции странгуляционной борозды;

— кровоизлияния в ножки грудных мышц и в области надрывов интимы сонных артерий;

— реактивные изменения в зоне кровоизлияний, нарушение активности ряда ферментов и некробиотические изменения мышечных волокон в полосе сдавления, выявляемые гистологическими и гистохимическими методами исследования.

Бледные складки кожи на фоне трупных пятен, след от давления застегнутого ворота могут создать ложную картину странгуляционной борозды. Отсутствие признаков прижизненного повешения позволяет отличить эти изменения от истинной странгуляционной борозды.

При повешении в условиях ограниченного пространства возможно образование на различных частях тела ссадин, кровоподтеков, поверхностных ушибленных ран. Они возникают в агональном периоде, во время судорог от ударов о близко расположенные предметы. Если висящий в петле труп касается горячих предметов (трубы и батареи отопления), на теле могут возникать не только поверхностные, но и глубокие контактные ожоги.

Особенностью танатогенеза при удавлении петлей является сильное раздражение верхнегортанного нерва и синокаротидного узла, что может привести к смерти от первичной остановки сердца. В остальном генез смерти при удавлении петлей соответствует типичному течению механической асфиксии.

Странгуляционная борозда, образовавшаяся от удавления петлей, в типичном случае будет горизонтальной, замкнутой, равномерной, расположенной на уровне или ниже щитовидного хряща. Один из ее участков, соответствующий положению закрутки, узла или перехлеста свободных концов, будет иметь множественные взаимно пересекающиеся короткие и узкие полосы внутрикожных кровоизлияний или линейных ссадин, возникших в результате ущемления кожи. Странгуляционная борозда будет незамкнутой при подкладывании под петлю различных предметов, конечностей. Однако на остальном протяжении она будет выражена в основном равномерно. Часто в проекции странгуляционной борозды находят окруженные кровоизлияниями переломы рожков подъязычной кости и хрящей гортани.

Как и при повешении, странгуляционная борозда при удавлении петлей имеет морфологические признаки, отображающие свойства петли: материал, ширину, рельеф, число оборотов и др.

Генез смерти при удавлении руками в целом соответствует танатогенезу при удавлении петлей.

От действия пальцев рук на шее возникают небольшие круглые или овальные кровоподтеки. Число их варьируется, однако обычно не превышает шести или восьми. Кровоподтеки располагаются группами по два-четыре на небольшом расстоянии друг от друга. Иногда на фоне кровоподтека образуются дугообразные или короткие полосовидные ссадины от ногтей. Расположение кровоподтеков не всегда симметрично и во многом зависит от положения пальцев рук в момент сдавления шеи. Есть сведения, что при раннем применении специальных методик на шее могут быть выявлены отпечатки пальцев, позволяющие идентифицировать преступника.

Объем и выраженность внутренних повреждений значительно больше, чем наружных. Как правило, это массивные и глубоко расположенные кровоизлияния, муфтообразно окутывающие сосудисто-нервные пучки шеи, трахею, пищевод. Нередки переломы подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи. При прокладывании между руками и шеей мягких предметов наружные повреждения могут и вовсе отсутствовать.

При сдавлении шеи между предплечьем и плечом, бедром и голенью наружных повреждений на шее обычно не возникает, в то время как в подкожной клетчатке и мышцах шеи образуются обширные разлитые кровоизлияния.

Жертва нередко оказывает сопротивление, что приводит к повторным попыткам удавления руками. В результате на шее образуются дополнительные повреждения, взаимное расположение которых принимает беспорядочный характер. Попытки подавить сопротивление выражаются в давлении на грудь, живот и конечности ногами нападающего. Последствием таких действий будут множественные кровоподтеки, иногда кровоизлияния и разрывы ткани печени, переломы ребер.

Оказывая сопротивление, жертва может причинять повреждения нападающему. В таких случаях в подногтевом содержимом погибшего от удавления, применяя лупу или бинокулярный микроскоп, можно выявить текстильные волокна, обрывки волос, частицы кожи, следы крови. Лабораторными исследованиями биологических объектов можно установить их органотканевую, видовую, группоспецифическую, половую и индивидуально-генетическую принадлежность.

В танатогенезе асфиксии от сдавления грудной клетки и живота наряду с последствиями нарушения внешнего дыхания из-за ограничения дыхательных экскурсий значительная роль принадлежит резким нарушениям общего кровообращения, сущность которых сводится к невозможности поступления артериальной крови в большой круг кровообращения, а венозной — в легкие. В результате легкие переполняются обогащенной кислородом кровью, повышается проницаемость сосудистых стенок и при медленном темпе наступления смерти развивается отек легких. Морфологические проявления этих процессов своеобразны и получили название "карминового отека легких". Однако этот признак встречается нечасто.

Сдавление грудной клетки и живота приводит к нарушению кровообращения в системе верхней полой вены и, в частности, к переполнению кровью бассейна безымянных и яремных вен. Результатом этих нарушений является экхимотическая маска — резчайший цианоз лица и верхних отделов груди и множественные мелкие кровоизлияния в этих же областях. В скелетной мускулатуре головы, шеи и верхних отделах туловища могут быть очаговые кровоизлияния. Печень и почки резко застойны, черно-багрового цвета. Отмечается резкий цианоз глоточного кольца. Иногда наблюдается кровь в полости среднего уха и ячейках решетчатой кости. На коже груди и живота погибших от компрессионной асфиксии находят полосчатые кровоизлияния, повторяющие рельеф складок одежды, а также частицы песка, шлака, грунта и др. Не являясь признаками, подтверждающими генез смерти от сдавления груди и живота, эти изменения и наслоения указывают на факт сдавления и условия, при которых оно происходило.

Танатогенез при закрытии дыхательных отверстий или дыхательных путей соответствует классическому течению механической асфиксии от полного прекращения внешнего дыхания. При закрытии дыхательных отверстий руками на коже вокруг рта и носа беспорядочно расположены царапины, дугообразные и короткие полосовидные ссадины, небольшие круглые или овальные кровоподтеки. Слизистая оболочка губ может быть повреждена из-за сильного их придавливания к зубам.

При закрытии отверстий рта и носа мягкими предметами (подушкой, одеялом, тканью одежды) повреждений на лице может вовсе не быть. Однако в полости рта, гортани и более глубоких отделах дыхательных путей могут обнаруживаться текстильные волоконца, пушинки, частицы птичьих перьев и др.

Никаких повреждений, кроме общеасфиктических признаков, не бывает на трупах грудных младенцев, смерть которых последовала в результате закрытия дыхательных отверстий ребенка молочной железой матери, заснувшей во время кормления. Однако в такой ситуации причиной смерти может оказаться и не диагностированная при жизни ребенка острая пневмония, когда к смерти приводит дыхательная недостаточность, обусловленная воспалением легких.

Смерть от закрытия рта и носа может наступить у больного эпилепсией, когда во время припадка он оказывается уткнувшимся лицом в подушку. Гистологическое исследование головного мозга и данные медицинских документов позволяют поставить диагноз эпилепсии. Вызывает сомнение возможность смерти пьяного, уснувшего уткнувшись лицом в подушку или какой-либо другой мягкий предмет. В таких случаях нарушение внешнего дыхания, сопровождающееся накоплением углекислоты и возбуждением дыхательного центра, приводит к самостоятельным непроизвольным попыткам освободить дыхательные отверстия. При отсутствии постороннего насилия такие попытки обычно успешны.

Танатогенез при закрытии дыхательных путей имеет особенности, зависящие от размеров и положения инородного тела. Если инородное тело полностью перекрывает просвет дыхательных путей, возникает типичный для механической асфиксии вариант. Небольшое инородное тело, фиксированное непосредственно у голосовой щели и не перекрывающее дыхательные пути, может вызвать отек голосовых связок и слизистой оболочки гортани, вплоть до полного закрытия. Такое же инородное тело, фиксированное у бифуркации трахеи, где находится сильная рефлексогенная зона, может вызвать первичную рефлекторную остановку сердца.

Крупное инородное тело находят при вскрытии трупа без труда. При задушении сыпучими телами они в большом количестве обнаруживаются в полости рта, в просвете гортани, трахеи и крупных бронхов.

Полужидкие пищевые массы обычно проникают в глубокие отделы дыхательных путей. В таких случаях легкие вздуты, поверхность их бугристая. Окраска легких на разрезе пестрая. При надавливании на легкие из мелких бронхов на поверхность разреза выступают частицы пищевых масс.

При микроскопическом исследовании в альвеолах и мелких бронхах находят мышечные волокна, зерна крахмала, растительные клетки и другие элементы пищевых масс.

Задушение кровью может быть при ее аспирации пострадавшими с переломами основания черепа, резаными ранами гортани и трахеи, обильным носовым кровотечением. Аспирированная кровь проникает до альвеол. Легкие эмфизематозно вздуты, на разрезах суховатые и пестрые. Пестрота определяется чередованием небольших светлых и темно-красных многоугольных участков. Микроскопически в легких находят участки острой эмфиземы и очагового ателектаза, в альвеолах и бронхиолах — скопления неизмененных эритроцитов.

Содержимое желудка и кровь могут попадать в дыхательные пути посмертно, например при проведении искусственного дыхания. Однако при отсутствии активных дыхательных движений они могут проникнуть лишь в начальные отделы дыхательных путей. Доказательство прижизненного проникновения крови и пищевых масс основано на обнаружении их в мелких бронхах и альвеолах при гистологическом исследовании.

Утопление в воде принято рассматривать в разделе механической асфиксии. Однако патогенез этого состояния неоднозначен и не сводится лишь к последствиям прекращения внешнего дыхания.

Под утоплением понимают изменения в организме, вызванные поступлением в дыхательные пути жидкости, чаще всего воды.

Танатогенез при утоплении достаточно сложен. Различают истинный и асфиктический типы утопления. Истинный тип связан с быстрым заполнением легких значительным объемом воды и проникновением ее в кровь. При этом кровь разжижается, разрушаются эритроциты, освобождается большое количество калия. В результате нарушается сердечный ритм, резко падает давление и наступает остановка сердца. При асфиктическом типе утопления раздражение водой верхних дыхательных путей приводит к стойкому спазму голосовой щели, который продолжается на протяжении всего периода умирания. Лишь в стадии терминального дыхания в легкие может поступить в небольшом количестве вода. При асфиктическом типе редкие сердечные сокращения наблюдаются спустя 5-20 мин после стойкой остановки дыхания.

Различный генез смерти при истинном и асфиктическом типах утопления определяет их морфологические особенности.

Истинный тип утопления характеризуется светлой окраской трупных пятен и наличием вокруг отверстий рта и носа стойкой белой или светло-розовой мелкопузырчатой пены. Легкие увеличены в объеме, тяжелые. В дыхательных путях частицы ила, водорослей. Под висцеральной плеврой светло-красные круглые кровоизлияния диаметром до 0,4-0,5 см с нечеткими границами (пятна Рассказова-Лукомского). Кровь жидкая. В желудке небольшое количество жидкости.

При асфиктическом типе утопления трупные пятна темно-фиолетового цвета, вокруг дыхательных отверстий скудное количество мелкопузырчатой пены либо ее вовсе нет. Иногда находят следы непроизвольной дефекации. Легкие эмфизематозно вздуты, обычно суховатые. В начальных отделах дыхательных путей изредка могут находиться частицы ила, водных растений. Под висцеральной плеврой — мелкие темно-красные круглые кровоизлияния с четкими контурами (пятна Тардье). Венозная система переполнена жидкой кровью с небольшим количеством темно-красных свертков. Желудок и кишечник обычно наполнены жидкостью.

При обоих типах утопления жидкость может проникать в пазуху основной кости (признак Свешникова) и полость средних ушей.

При истинном типе утопления вместе с водой в кровяное русло поступает большое количество находящегося в ней планктона, проникающего практически во все ткани и органы.

Патогенез (механизм развития патологического состояния) истинного типа утопления изучен по отношению к утоплению в пресной воде, патогенез утопления в морской воде исследован недостаточно.

Эти изменения вошли во все учебники и руководства как признак Крушевского, который описал его в 1871 году. Однако за полвека до опубликования "находки" Крушевского профессор Военно-медициноской академии С. А. Громов обращал внимание студентов на это явление, типичное для прижизненного утопления в воде; об этом свидетельствует в одной из своих статей учившийся у С. А. Громова известный анатом И. В. Буяльский.

При микроскопии почки и костного мозга можно обнаружить кремниевые панцири диатомового планктона. Виды обнаруженных диатомей и их относительное количественное содержание могут свидетельствовать не только о факте утопления, но и о конкретном водоеме, в котором оно произошло. При асфиктическом типе утопления не создаются условия для проникновения планктона во внутренние органы (кроме легких, куда планктон может поступать посмертно вместе с водой).

Помимо признаков, прямо или косвенно свидетельствующих об утоплении, различают признаки пребывания трупа в воде:

— ил, песок и другие взвешенные в воде частицы на поверхности тела и одежды трупа;

— бледность кожных покровов;

— розовый оттенок трупных пятен;

— «гусиная кожа» и приподнятые пушковые волосы;

— набухание, сморщивание, мацерация и последующие отторжения эпидермиса («банная кожа», «кожа прачки», «перчатка смерти», «холеная рука»).

Сроки появления и развития мацерации зависят от температуры воды: при +4 °С начальные явления мацерации появляются на вторые сутки, а отторжение эпидермиса начинается спустя 30-60 суток, при температуре 8-10 °С — соответственно в первые сутки и спустя 15-20 суток, при 14-16 °С — в первые 8 ч и спустя 5-10 суток, при 20-23 °С — в течение первого часа и спустя 3-5 суток. Спустя 10-20 суток начинают выпадать волосы. При длительном пребывании в воде труп обрастает водорослями. Этот процесс циклический: водоросли на трупе полностью обновляются через каждые 3-4 недели. Тело утонувшего человека может подвергаться травматизации. Причины, приводящие к возникновению посмертных повреждений в воде, отличаются большим разнообразием: удары о грунт, детали водных сооружений и находящиеся в водоеме случайные предметы, удары вращающимися винтами, подводными крыльями и другими элементами конструкции судов, травмы баграми и различными подручными средствами, применяемыми при поисках и извлечении трупа из воды, повреждения трупа водной фауной (рыбами, раками, водными насекомыми и др.).

Утопление не всегда является причиной смерти человека, труп которого извлечен из водоема. Смерть может наступить от повреждений, которые возникают как до, так и в момент попадания в воду (например, перелом шейного отдела позвоночника в результате удара головой о дно мелкого водоема при прыжке в воду). В таких случаях суждение о травме как о причине смерти возможно только при наличии признаков прижизненности повреждений и отсутствии признаков смерти от утопления. Однако уже при относительно небольшом времени пребывании трупа в воде (4— 5 суток) признаки прижизненности могут быть полностью утрачены, что делает практически невозможным категорический вывод о причине смерти.

Смерть в воде может последовать от острой сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной хроническим заболеванием системы кровообращения. Смерти обычно предшествуют какие-либо неблагоприятные факторы. Встречаются случаи внезапной смерти при мытье в ванне пожилых людей, страдающих тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, здесь негативное воздействие оказывают влажный нагретый воздух и высокая температура водной среды, приводящие к оттоку определенной части крови в периферическое сосудистое русло. Причина внезапной смерти в воде молодых людей чаще всего связана с развитием сосудистого коллапса, возникающего вследствие предшествовавшего физического перенапряжения, эмоционального стресса, холодового шока от раздражения кожи и гортани холодной водой, особенно после перегревания на солнце. Дифференцирование смерти от заболевания и от асфиктического типа утопления весьма затруднительно, обычно оно ограничивается предположительным выводом, допускающим обе возможности. Смерть в воде может наступить и от аспирации рвотных масс, в особенности у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.

Многообразие возможных причин смерти людей в водной среде определяет необходимость всестороннего судебно-медицинского исследования трупа, тщательного анализа результатов объективных исследований и обстоятельств гибели человека, обязательной оценки значимости каждого объективного признака, способного уточнить роль утопления, травмы и патологии в генезе смерти.

К группе механической асфиксии относят смерть в ограниченном объеме замкнутого пространства.

Расчетным путем и экспериментально доказано, что к моменту гибели человека, находящегося в ограниченном объеме замкнутого пространства, окружающий воздух содержит сниженную, но допустимую концентрацию кислорода, в то время как содержание углекислоты достигает смертельного уровня (8-10 % и более). Здесь уместно напомнить, что углекислый газ биологически активен. Концентрация его во вдыхаемом воздухе, равная 0,5 %, уже приводит к учащению дыхания и повышению вентиляции легких, 4-5 % — вызывает резкое раздражение слизистых оболочек дыхательных путей. Более высокие концентрации приводят к развитию асфиксии. Концентрация во вдыхаемом воздухе углекислоты, достигающая 2,5-3 %, представляет опасность для жизни ребенка.

При вскрытии трупов людей, погибших в замкнутом пространстве, не обнаруживают каких-либо специфических морфологических изменений, а выявляют лишь признаки быстро наступившей смерти.

Диагностика заболевания

Диагностика рассмотрена в разделе клиническая симптоматика для каждого вида механической асфиксии.

Лечение заболевания

Неотложная помощь

Оказание неотложной помощи следует начинать с прекращения сдавливающего воздействия петли на шею. Для этого петля разрезается с обязательным сохранением узла, что особенно важно при криминальных повешениях. Если пациент находится в петле длительное время, то извлекать его нецелесообразно. Следует иметь в виду, что при неполных повешениях описана успешная реанимация пациентов через 5 минут с момента повешения. После извлечения из петли необходимо немедленно осуществить иммобилизацию шейного отдела позвоночника филадельфийским воротником и шиной Kendrick’s. Одновременно необходимо оценить состояние витальных функций пациента и при их недостаточности или несостоятельности произвести их срочную компенсацию согласно алгоритму ABC. Следует отметить, что восстановление проходимости дыхательных путей у пострадавших в результате повешения путем интубации может быть затруднено вследствие отека гортани или перелома ее хрящей. В данном случае целесообразно выполнить коникотомию или трахеостомию.

При отсутствии признаков биологической смерти необходимо приступить к легочно-сердечной реанимации. Обязательным условием ее является проверка проходимости верхних дыхательных путей. При необходимости проводят интубацию или коникотомию с переходом на ИВЛ.

При возникновении судорожного синдрома внутривенно вводят 2 мл 0,5% раствора седуксена (реланиума), 10 мл 20% раствора натрия оксибутирата. В целях ликвидации ацидоза вводят капельно или струйно 200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната. Для улучшения мозгового кровотока и профилактики гиперкоагуляции используют гепарин или троксевазин внутривенно капельно или струйно в общепринятых дозах. При проведении интенсивной терапии необходимо применение противоотечных препаратов, в частности глюкокортикоидов (30-60 мг преднизолона), салуретиков (40-60 мг фуросемида), 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Следует помнить, что у пострадавшего после выведения его из состояния клинической смерти возможна регургитация. Для предотвращения ее используют прием Селлика — большим пальцем правой руки легко надавливают на перстневидный хрящ с небольшим смещением его назад и в сторону.

Пострадавший в результате повешения должен быть госпитализирован в многопрофильный стационар. В случае повешения с целью суицида должна быть предусмотрена возможность консультации психиатра и оказания психиатрической помощи.

Пострадавшие в результате повешения должны быть госпитализированы в отделения реанимации и интенсивной терапии.

Консервативное лечение

Лечение данной категории пациентов производится дифференцированно в зависимости от преобладающей патологии с обязательным участием невропатолога, ЛОР-врача, травматолога, нейрохирурга с выполнением неотложных хирургических вмешательств при необходимости. После стабилизации состояния в условиях реанимационного отделения данные пациенты могут быть переведены в профильное отделение для дальнейшего лечения и реабилитации. Пациентам, получившим странгуляционную травму в результате суицидальной попытки, после завершения курса лечения имевших место травматических повреждений должна быть обеспечена психиатрическая помощь.

Лекция для слушателей VI факультета цикла "Судебная медицина".-САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, 1996

По своему происхождению гипоксия подразделяется на дыхательную, анемическую, циркуляторную и тканевую.

В судебной медицине наибольшее практическое значение имеют различные формы острого кислородного голодания, когда наряду с недостаточным поступлением кислорода в организм, в нем накапливается избыточное количество углекислоты.

Механическая асфиксия: лекция / Козлов В.А. — 1996.

библиографическое описание:
Механическая асфиксия: лекция / Козлов В.А. — 1996.

html код:
/ Козлов В.А. — 1996.

код для вставки на форум:
Механическая асфиксия: лекция / Козлов В.А. — 1996.

wiki:
/ Козлов В.А. — 1996.

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра судебной медицины "УТВЕРЖДАЮ" Начальник кафедры судебной медицины профессор полковник медицинской службы В.Д.Исаков " _ ." _ . 1996 г.

по судебной медицине

"МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ"

для слушателей VI факультета

Обсуждена на заседании кафедры " _ ." _ .1996 г.

Дополнена " _ ." _ .1996 г.

Санкт-Петербург 1996 год

Целевая установка: 0 изложить основные сведения о прижизненном течении, общих признаках и классификации видов механической асфиксии, генезе смерти, диагностики повешения и особенностях судебно-медицинской экспертизы этого вида механической асфиксии.

Место занятия: учебно-методический комплекс.

Время занятия: 2 часа 90 мин.

ПЛАН ЛЕКЦИИ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ

Введение - 5 мин

1. Определение понятия "механическая асфиксия" Классификация видов механической асфиксии - 10 мин
2. Процесс механической асфиксии и ее признаки на трупе - 20 мин
   • 2.1. Патофизиологические нарушения и их основные проявления
   • 2.2. Признаки асфиксии
3. Повешение - 40 мин
   • 3.2. Странгуляционная борозда, ее характеристика,
4. Особенности судебно-медицинской экспертизы при смерти от повешения - 10 мин

Заключение - 5 мин

ВВЕДЕНИЕ

Организм человека представляет собой открытую биологическую систему, имеющую множество связей с окружающей средой. Для поддержания жизни, наряду с другими условиями, организму необходимо достаточное количество кислорода.

Изменения во внешней среде или в самом организме, приводящие к недостатку кислорода (гипоксии), могут вызвать расстройство здоровья, а также служить непосредственной причиной смерти.

По своему происхождению гипоксия подразделяется на дыхательную, анемическую, циркуляторную и тканевую. В судебной медицине наибольшее практическое значение имеют различные формы острого кислородного голодания, когда наряду с недостаточным поступлением кислорода в организм, в нем накапливается избыточное количество углекислоты.

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ "МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ"

КЛАССИФИКАЦИЯ ВИДОВ МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ (10 МИН)

Асфиксия, вызванная воздействием на организм механического фактора, называется механической асфиксией.

Механическая асфиксия сопровождается острым расстройством легочного дыхания, нарушением кровообращения и функций центральной и нервной системы. В течение многих минут асфиктическое состояние заканчивается смертью. В принципе оживление в состоянии асфиксии возможно, но удается очень редко. В большинстве подобных случаев оживленные гибнут через различные сроки от пневмонии или необратимых изменений со стороны центральной нервной системы.

В зависимости от характера и места воздействия внешнего фактора различают следующие виды механической асфиксии.

Классификация механической асфиксии:

1. Странгуляционная асфиксия
   • - повешение
   • - удавление петлей
   • - удавление руками
   • - удавление твердым предметом
2. Компрессионная асфиксия
   • - сдавление груди и живота
3. Обтурационная асфиксия
   • - закрытие дыхательных отверстий руками, мягкими предметами
   • - закрытие просвета дыхательных путей компактными инородными телами
   • - аспирация сыпучих веществ
   • - аспирация жидкостей
     • - аспирация желудочного содержимого
     • - утопление в воде:
       • а) истинное ("мокрое")
       • б) асфиктическое ("сухое")
     • - утопление в других жидких средах
4. Асфиксия в ограниченном замкнутом пространстве

2. ПРОЦЕСС МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ И ЕЕ ПРИЗНАКИ НА ТРУПЕ (20 мин)

2.1. Патофизиологические нарушения и их основные клинические проявления при неосложненной асфиксии достаточно хорошо изучены в экспериментах на животных. Различают 5 периодов асфиксии: 1) предасфиктический, 2) одышки, 3) кратковременной остановки дыхания,(или период покоя), 4) терминального дыхания, 5) стойкой остановки дыхания. Вслед за прекращением дыхания обычно через 5-8 минут от начала асфиксии останавливается и сердце.

В предасфиктическом периоде происходит кратковременная на 10-15 секунд остановка дыхания, иногда сопровождающаяся беспорядочными движениями. В этот период пока никаких признаков асфиксии еще не наблюдается. Во втором периоде в связи с накоплением углекислоты и недостатка кислорода дыхание учащается, становится бурным. Вначале вдохи становятся более глубокими и продолжительными, чем выдохи (инспираторная одышка). Примерно, через минуту инспираторная одышка сменяется экспираторной, при этом начинают преобладать выдыхательные движения. К концу экспираторной одышки наблюдаются сильные клонические судороги, часто сопровождающиеся выделением кала и мочи. Третий период - остановка дыхания; для этого периода характерно отсутствие дыхания, рефлексов, болевой и тактильной чувствительности, отмечаются лишь сердечные сокращения. Видимые слизистые становятся синюшными, зрачки расширяются, сердцебиения замедляются. После этого наступает четвертый период - период терминальных дыханий. В эксперименте животное широко раскрывает рот и как бы ловит воздух. По прекращении терминального дыхания наступает пятый период асфиксии - стойкая остановка дыхания. Дыхательные движения отсутствуют, сердечные сокращения учащаются и слабеют. Через некоторое время, чаще к 6-8 минуте от начала асфиксии, останавливается и сердце, наступает смерть. Изредка сердце после остановки дыхания может продолжать работать до 15-30 минут.

Асфиксия с самого начала вызывает резко выраженные сердечно-сосудистые расстройства . При остановке или замедлении дыхания кровообращение в легких нарушается, сердцебиения замедляются, давление в артериях падает. Правый желудочек и предсердие переполняются кровью, что затрудняет отток крови из систем полых вен, вызывая переполнение кровью яремных и других вен, цианоз лица, полнокровие паренхиматозных органов. Продолжительность расстройства сердечно-сосудистой системы во многом зависит от состояния самого сердца. При некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях течение асфиксии может быть прервано в любой ее фазе остановкой сердца еще до прекращения дыхания. В таких случаях выраженность признаков механической асфиксии на трупе может быть минимальной или они вовсе отсутствуют.

Механическая асфиксия сопровождается тяжелыми нарушениями со стороны центральной нервной системы. Сознание утрачивается в конце первой или в начале второй минуты; при удавлении, особенно при повешении, значительно раньше. При медленно развивающейся асфиксии потере сознания предшествует расстройство зрения, слуха, утрачивается чувство боли.

Для механической асфиксии характерна быстро наступающая адинамия, активные движения становятся невозможными. Повышение возбудимости гладкой мускулатуры кишечника и мочевого пузыря при одновременном расслаблении сфинктеров приводит к непроизвольному извержению мочи и кала. По этой же причине происходит выделение семенной жидкости у мужчин и содержимого цервикального канала у женщин.

Разнообразие в проявлениях механической асфиксии связано с большим числом условий, влияющих на ее течение. Основное значение при этом имеют вид механической асфиксии, а также индивидуальные особенности организма, такие как возраст, выносливость к кислородному голоданию, наличие заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы.

2.2. Признаки асфиксии. При смерти от механической асфиксии наблюдается ряд признаков, обнаруживаемых при исследовании трупа. Однако эти признаки, именуемые общеасфиктическими , встречаются не только при механической асфиксии, но и при других состояниях, когда смерть наступает быстро, например, при внезапной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, электротравме и др. В то же время нередки случаи, когда при смерти от механической асфиксии выраженность этих признаков может оказаться незначительной. Очевидно, точнее было бы говорить о признаках быстро наступившей смерти . Эти признаки можно подразделить на наружные и внутренние.

К наружным признакам относят следующие:

• 1) мелкие кровоизлияния в соединительной оболочке глаз; они могут быть множественными, чаще локализация на переходных
  складках конъюнктивны; при длительно протекающей асфиксии такие
  же кровоизлияния могут образовываться в коже век, лица, шеи,
  верхней части груди, на слизистой оболочке рта; этот признак,
  свидетельствующий о повышении внутривенного давления и увеличе-
  нии проницаемости сосудистой стенки на почве гипоксии, является
  ценным, но он не постоянен.
• 2) цианоз лица - часто встречающийся, но также непостоянный признак. Он может исчезать в первые часы после наступления
  смерти в результате стекания крови в нижележащие части трупа; с
  другой стороны при положении трупа лицом вниз синюшность может
  возникнуть и в тех случаях, когда смерть н связана с механичес-
  кой асфиксией.
• 3) разлитые интенсивные темно-фиолетовые трупные пятна; интенсивность их связана с жидким состоянием крови и потому лег-
  ким ее перемещением в нижележащие части тела; такое состояние
  трупных пятен характерно для всех случаев, когда смерть наступа-
  ет быстро, поэтому характерно для всех случаев, когда смерть
  наступает быстро, поэтому диагностическое значение этого призна-
  ка невелико;
• 4) непроизвольное мочеиспускание, дефекация и извержение полового секрета отмечаются при механической асфиксии далеко не в каждом случае и иногда наблюдается при других видах смерти (электротравмы, отравлений некоторыми ядами, скоропостижной смерти).

К внутренним признакам смерти от асфиксии относятся:

• 1) темная жидкая кровь - признак, постоянно наблюдаемый при механической асфиксии; однако такое же состояние крови свойственно и многим другим видам быстро наступившей смерти; темный цвет крови объясняется посмертным поглощением кислорода крови переживающими тканями.
• 2) переполнение кровью правой половины сердца связано с затруднением кровообращения в малом круге; при быстрой смерти в правой половине сердца крови всегда больше, чем в левой; однако при смерти от механической асфиксии различие в кровенаполнении обеих половин сердца всегда более отчетливое.
• 3) полнокровие внутренних органов - встречается при многих видах быстро наступившей смерти; само по себе оно диагностического значения не имеет.
• 4) малокровие селезенки - признак, встречающийся сравнительно редко; разными авторами он оценивается неодинаково, но большинство склоняется к тому, что малокровие селезенки в сочетании с другими данными следует использовать для диагностики смерти от механической асфиксии.
• 5) подплевральные и подэпикардиальные мелкие кровоизлияния являются частой находкой при механической асфиксии. Величина их обычно небольшая - от точечных до размеров просяного зерна, цвет интенсивно темно-красный, часто с синюшным оттенком; количество их от единичных до десятка и более; под плеврой легких они чаще всего обнаруживаются на диафрагмальной и междолевых поверхностях, на сердце - под эпикардом на задней его поверхности; возникновение этих кровоизлияний обусловлено резким повышением давления в мелких венах и капиллярной сети в период судорог, а также увеличением проницаемости сосудистой стенки в результате кислородного голодания тканей; мелкие кровоизлияния при механической асфиксии наблюдаются не только под серозными оболочками, но и в мышцах и во всех внутренних органах, как морфологическое проявление чрезвычайно быстрой реакции сосудистой системы на возникновение в организме острого кислородного голодания; мелкие кровоизлияния под плеврой и эпикардом встречаются и при других видах смерти, однако при механической асфиксии они встречаются чаще и бывают более многочисленными.

Таким образом, несмотря на большое число общеасфиктических признаков, среди них нет _ ни одного постоянного. и патогномоничного для механической асфиксии. Поэтому диагностика смерти от механической асфиксии должна основываться только на совокупности общих признаков с частными, свойственными отдельным видам асфиксии. Кроме того, в каждом конкретном случае следует исключать возможность смерти от других причин, а также учитывать следственные данные об обстоятельствах наступления смерти.

3. ПОВЕШЕНИЕ (240 мин).

Повешением называется сдавление шеи петлей под воздействием тяжести всего тела или части его. В соответствии с этим различают полное и неполное повешение, последнее встречается значительно чаще. Повешение может произойти в положение стоя, на коленях, сидя, лежа. Обычно повешение происходит в петле, однако известны случаи,когда сдавление шеи наблюдалось в развилке дерева, между досками забора. Роль сдавливающего предмета может играть спинка стула, перекладина стола или табуретки при соответствующем положении головы, веса которой достаточно для наступления смертельного исхода.

Петли, в зависимости от материала, из которого они сделаны условно подразделяются на мягкие, полужесткие и жесткие. Мягкие петли изготовляются из белья, шарфов, полотенец и т.п. В некоторых случаях роль такой петли может играть ворот одежды. Полужесткие, наиболее часто встречающиеся петли делаются из веревок, шнуров, ремней, поясов. Для жестких петель используется электрический провод, проволока, тонкий металлический трос.

По своему устройству петли могут быть скользящими и неподвижными; последние в свою очередь подразделяются на открытые и закрытые. Закрытые петли завязываются вблизи шеи, открытые представляют собой кольцо, в которое свободно проходит голова. Под тяжестью тела такая петля сдавливает переднюю и боковые поверхности шеи, при этом подбородок и углы нижней челюсти не дают голове выскользнуть из петли. Описаны случаи, когда петля охватывала верхнюю треть задней поверхности шеи и лицо, причем на лице она проходила через ротовую щель. В зависимости от числа оборотов вокруг шеи, петли бывают одиночными и многооборотными (двойными, тройными и более). По способу завязывания узла иногда может быть установлена профессия убийцы или самоубийцы (моряк, рыбак, ткач и др.).

Положение петли при повешении может быть различным. Как правило, оно имеет косовосходящее направление в сторону узла. Различают типичное положение петли, когда узел располагается на задней стороне шеи или затылке; боковые, если узел оказывается справа или слева, и атипичное, при котором узел находится в подбородочной области или на уровне нижней части лица. Учитывая, что органы шеи при повешении сдавливаются петлей, которая не во всех случаях имеет узел, Е.С.Мишин предлагает переднюю и в меньшей степени боковые поверхности шеи; заднее (сдавливается задняя и частично боковые поверхности шеи); боковое (сдавливается в основном правая или левая боковая поверхность шеи), в том числе переднее - боковое и задне-боковое; опоясывающее (петля полностью охватывает шею); редкие положения (между подбородком и ртом, через рот, ниже носа и др.).

3.1. Генез смерти при повешении

В зависимости от положения петли при сдавлении шеи наступает полное или частичное прекращение доступа воздуха в легкие; сдавление сосудов шеи - яремных вен и сонных артерий; резкое и значительное повышение внутричерепного давления; сдавление нервных стволов шеи (блуждающего и симпатического нервов); иногда - сдавление области синокаратидного узла, располагающегося в области разветвления общей сонной артерии.

Частичная или полная тампонада носоглотки смещенным сзади и кверху корнем языка и связанное с этим затруднение или прекращение доступа воздуха в легкие является важным, но не основным в генезе смерти. Экспериментально доказано, что при повешении трахеотомированных животных, у которых петля располагалась выше трахеостомы, и таким образом, доступ воздуха в легкие сохранялся, смерть наступала также быстро, как и у контрольных животных. Сдавление сонных артерий, приводящее к острому кислородному голоданию головного мозга, является важным моментом в генезе смерти. Однако наблюдения из практики показывают, что степень сдавления сонных артерий не всегда бывает достаточной для полного прекращения поступления крови к головному мозгу, например, при заднем или боковом положении петли.

В результате сдавления яремных вен, которое происходит даже при относительно слабом воздействии петли на шею, нарушается отток крови из полости черепа, что приводит к быстрому повышению внутри-черепного давления. Это давление особенно быстро нарастает в случаях, когда через неполностью пережатые сонные (а также позвоночные) артерии кровь продолжает поступать в головной мозг. Следствием резкого возрастания внутричерепного давления является сдавление коры и жизненно важных центров головного мозга, сопровождающееся очень быстрой (в течение нескольких секунд) потерей сознания с последующей остановкой дыхания. Таким образом резкое повышение внутричерепного давления и связанное с этим острое нарушение функции коры и жизненно важных центров мозга является одним из важных, ведущих механизмов в генезе смерти от повешения.

Сдавление и растяжение блуждающих нервов, особенно верхнегортанных нервов, приобретает значение в генезе смерти, главным образом, при наличии сердечно-сосудистых заболеваний или повышенной сердечной возбудимости. В таких случаях смерть может наступить очень быстро от первичной остановки сердца. Общеасфиктические признаки на трупе при этом могут быть минимальными. Первичная остановка сердца наблюдается также в тех случаях, когда сдавлению подвергается область синокаротидного узла. Некоторые авторы (Ольбрихт и др.) большое значение в генезе быстрой смерти от повешения придают растяжению общей сонной артерии даже без травматизации синокаротидной зоны.

В некоторых случаях узкая жесткая петля при глубоком вдавливании в мягкие ткани шеи может привести к сдавливанию симпатического нерва, в результате чего на стороне максимального сдавливания наблюдается сужение зрачка (паралитический миоз). Что касается возможности наступления смерти при повешении от повреждения шейного отдела позвоночника и травмы спинного мозга, то в настоящее время этот механизм смерти отвергается.

Тщательные контрольные обследования трупов с помощью обычной и послойной рентгенографии шейного отдела позвоночника, а также распилы замороженных трупов (Ольбритх, 1964 г.) показали, что при обычных условиях повешения никаких изменений со стороны шейных позвонков не наступает.

3.2. Странгуляционная борозда, ее характеристика, признаки прижизненности

Основным признаком сдавления шеи петлей при повешении является странгуляционная борозда - поверхностное повреждение кожи шеи, представляющее собой негативный отпечаток (след) петли. Она должна быть тщательно изучена и описана по определенному плану:

• 1) локализация борозды на шее, расположение ее по отношению к верхнему краю щитовидного хряща;
• 2) направление борозды, расстояние ее от углов нижней че люсти и сосцевидных отростков; угол, образованный горизонтальной плоскостью и бороздой, в какую сторону открыт угол;
• 3) длина борозды, расстояние между ее концами; угол, обра зованный ветвями борозды в месте смыкания;
• 4) количество отдельных вдавлений на протяжении борозды;
• 5) наличие и выраженность краевых и промежуточных валиков, кровоизлияние по их гребню;
• 6) ширина борозды на передней, боковых и задней поверхности шеи, ширина отдельных вдавливаний;
• 7) глубина борозды (с указанием участка максимального дав ления петли);
• 8) цвет, плотность борозды;
• 9) особенности дна борозды (форма поперечного сечения, рельеф, наложения);
• 10) наличие ссадин, кровоподтеков по краям и вблизи бороз ды, отображающих особенности петли (узел, пряжка и др.) или ме ханизма ее затягивания (смещение петли в процессе повешения);
• 11) состояние кожных покровов волосистой части затылочной области головы.

Кроме того, подлежит измерению:

• - расстояние от подошв стоп до странгуляционной борозды,
• - окружность шеи и головы,
• - длина тела с вытянутой вверх рукой.

Чаще всего борозда при повешении располагается в верхней части шеи. Спереди она обычно находится на уровне верхнего края щитовидного хряща или несколько выше. В тех случаях, когда петля накладывается низко и затем в процессе повешения, затягиваясь, скользит кверху, часто образуются две борозды, между которыми кожа осаднена со смещением кверху мелких обрывков рогового слоя эпидермиса. При этом выраженность борозд неодинаковая: нижняя, как правило, слабо заметна, верхняя - более отчетливая.

В типичных случаях (при переднем положении петли) на боковых поверхностях шеи борозда принимает косовосходящее направление спереди назад и, в зависимости вида петли, или смыкается своими концами под углом, или между ее концами остается промежуток неизмененной кожи.

В отличие от повешения странгуляционная борозда при удавлении петлей располагается ниже щитовидного хряща и имеет горизонтальное направление, она равномерная на всем протяжении, замкнутая. В зависимости от того, сколько оборотов имела петля и как они располагались между собой странгуляционная борозда может быть одиночной, двойной, тройной или множественной с параллельными или пересекающимися направлениями отдельных ее ходов.

Участки кожи, ущемляющиеся между отдельными витками петли, образуют промежуточные валики, на гребнях которых могут возникать кровоизлияния. Последние считаются одним из показателей прижизненного происхождения странгуляционной борозды.

Ширина борозды в основном зависит от толщины петли. Однако при тесном прилегании оборотов петли может образоваться одна широкая борозда. Петли, сделанные из тонкого жесткого материала, оставляют узкие борозды, особенно если вскрытие производится вскоре после наступления смерти. Ширина борозды на всем протяжении бывает неодинаковой, поэтому необходимо измерять ее по всей окружности шеи в четырех точках - на передней, боковых и задней поверхности шеи.

Глубина борозды зависит в основном от толщины петли и силы, с которой она сдавливает шею. Чем уже и жестче петля, тем борозда глубже. Особенностью борозды при повешении является неравномерность глубины ее в различных частях. Обычно она бывает более глубокой и выраженной в тех местах, где петля оказывает наибольшее давление. Мягкие широкие петли могут оставлять слабо заметные бледно-синюшные участки кожи, иногда неопределенной формы, что затрудняет распознавание таких борозд.

Естественные бледные складки кожи на фоне трупных пятен или полосы давления воротника могут быть похожими на странгуляционную борозду. Их нельзя путать с истинными следами сдавления шеи петлей.

В некоторых случаях узкая странгуляционная борозда может оказаться скрытой в глубине естественных складок кожи. Дно борозды может быть мягким или плотным. При сильном сдавлении, как правило, борозда к концу суток становится плотной на ощупь, желтовато-серой, буроватой или даже темно-бурого цвета. Жесткая петля дает и более плотную борозду. На выраженность борозды оказывает влияние также время пребывания в петле. Рельеф дна борозды иногда бывает настолько характерным, что по нему можно судить об особенностях материала петли. Если петля сделана из веревки с четко выраженными витками, борозда может представлять собой ряд параллельных косо расположенных вдавлений, разделенных мало измененными участками. Характерен след от петли, сделанной из брючного ремня. Борозда в этих случаях с четкими ровными параллельными вдавленными краями, особенно в участках, противоположных пряжке или узлу. Иногда в середине такой борозды можно видеть следы от отверстий в ремне в виде участков круглой формы синюшного или багрово-синюшного цвета. Соответственно кожной странгуляционная борозда на мышцах шеи (грудино-ключично-сосковой, грудино-и лопаточно-подъязычной) нередко можно наблюдать т.н. мышечную странгуляционную борозду. В зависимости от выраженности кожной борозды на мышцах отмечается более или менее вдавленная полоска белесоватого цвета, несколько плотноватая на ощупь, по ширине примерно равная кожной борозде.

Одним из основных вопросов при исследовании трупа, извлеченного из петли, является установление прижизненного или посмертного происхождения странгуляционной борозды. Наличие борозды само по себе еще не означает, что смерть наступила от повешения, ибо повешен может быть и труп, и на шее его может образоваться типичная странгуляционная борозда. Поэтому особое внимание эксперта должно быть обращено на выявление признаков, указывающих на прижизненность повешения.

К таким признакам можно отнести следующие:

1. Кровоизлияние в поверхностные слои кожи по вершине греб ня промежуточного валика. Выявление этих кровоизлияний и изуче ние их характера лучше всего производить на изолированных лоску тах кожи шеи с помощью бинокулярного стереоскопического микроскопа (МБС-2) в отраженном и проходящем свете. Увеличенное и объемное изображение борозды позволяет выявить такие детали, которые невозможно обнаружить другими способами.
2. Кровоизлияния в подкожной жировой клетчатке и мышцах шеи. Наиболее часто кровоизлияния, а иногда и надрывы обнаружи ваются в грудино-ключично-сосковых мышцах, особенно в местах прикрепления к грудине и ключице.
3. Переломы хрящей гортани или рожков подъязычной кости с кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани. Легче ломаются и чаще обнаруживаются переломы у лиц пожилого и старческого возраста.
4. Кровоизлияния в капсулу лимфатических узлов и окружающую их жировую клетчатку выше уровня странгуляционной борозды при отсутствии этого признака ниже странгуляционной борозды.
5. Надрывы интимы общей сонной артерии у места бифуркации с небольшими кровоизлияниями по краям надрывов (необходимо учиты вать возможность посмертного возникновения надрывов интимы при энергичном извлечении органокомплекса).
6. Анизокория при сильном, преимущественно одностороннем сдавлении шеи петлей.
7. Кровоизлияния в толщу кончика языка от прикуса его во время судорог.
8. Кровоизлияния и надрывы мышц грудной клетки и плечевого пояса, образующихся в результате судорожных сокращений в процес се повешения. Наиболее часто такие изменения наблюдаются в мыш цах, образующих подмышечную впадину.
9. Серповидные кровоизлияния в поверхностных слоях фиброзного кольца передне-боковых отделов межпозвоночных дисков, обусловленные перерастяжением позвоночника во время судорог (при полном повешении).

При гистологическом исследовании прижизненной странгуляционной борозды обнаруживаются полнокровные капилляры и экстравазаты на границе кожи и подкожной жировой клетчатки по краям борозды; стаз, краевое стояние лейкоцитов и клеточная инфильтрация; отек кожи в области краевых и промежуточных валиков; артериальные тромбы; мутное набухание мальпичиева слоя эпидермиса; изменение тинкториальных свойств кожи в области борозды (базофилия, метахромазия); изменение мышечных волокон в местах давления петли (исчезновение поперечной исчерченности, зернистый распад, извилистость волокон), реактивные изменения нервных элементов кожи и нервных стволов.

В последнее время предложен ряд гистохимических методов исследования странгуляционных борозд, рассчитанных на выявление прижизненного изменения активности различных ферментов, изменения содержания общего и свободного гистомина.

4. Особенности судебно-медицинской экспертизы при смерти от 2повешения (10 мин)

Основным вопросом, подлежащим разрешению при судебно-медицинской экспертизе трупа в случаях, подозрительных на повешение, является установление факта смерти от этого вида механической асфиксии. Этот вывод можно делать на основании обнаружения прижизненной странгуляционной борозды на шее, а также комплекса т.н. общеасфиктических признаков. В неясных случаях, слабой выраженности странгуляционной борозды необходимо исключать возможность наступления смерти от других причин. При этом следует учитывать также данные осмотра места происшествия и обстоятельства наступления смерти.

Наряду с решением основного вопроса в отношении установления смерти от повешения, перед экспертом могут возникать также вопросы, касающиеся детализации механизма, условий возникновения отдельных признаков повешения, а также наличия и происхождения повреждений и следов на трупе и одежде, возможности их образования в процессе борьбы и др.

Для выявления комплекса признаков, характерных для повешения, а также прижизненного его происхождения исследования трупа должно производится целенаправленно.

После изучения и детального описания странгуляционной борозды и наружных повреждений на шее целесообразно производить тщательную препарковку мягких тканей и органов шеи в условиях предварительного обескровливания этой области. С этой целью перед извлечением органо-комплекса рекомендуется вскрыть полость черепа, а также выпустить кровь из крупных сосудов путем перерезки верхней полой вены и аорты вблизи сердца. Кроме того, рекомендуется для большего удобства исследования производить Т-образный разрез кожи, с помощью которого кожа с подкожной мышцей отсепаровывается вверх и мышцы шеи тщательно парируются каждая в отдельности, особенно места их прикрепления к грудин и ключице. После этого препарируется сосудисто-нервный пучок, освобождаются общие сонные артерии, которые вскрываются вдоль, включая их раветвления, при этом обращают внимание на состояние наружной и внутренней оболочки их, особенно вблизи бифуркации. Затем выделяются и тщательно осматриваются оба блуждающих нерва и шейные симпатические узлы.

Для выявления повреждений и установления их прижизненности особенно тщательно следует препаровать подъязычную кость и хрящи гортани.

Обязательному исследованию подлежат мышцы спины и плечевого пояса, а также межпозвоночные диски в которых могут быть обнаружены кровоизлияния.

Тщательному эпистереомикроскопическому и гистологическому исследованию подлежит странгуляционная борозда. Для этой цели необходимо брать несколько кусочков кожи по ходу борозды, вырезая их в виде трапеции для обозначения верхнего и нижнего ее края.

При отсутствии петли, в которой произошло сдавление шеи при повешении, до вскрытия трупа целесообразно с помощью липкой ленты взять отпечатки с поверхности странгуляционной борозды, для последующего исследования на наличие текстильных волокон или иных микрочастиц, оставленных на коже шеи петлей. Если эксперту представлена петля, в которой произошло повешение, она подлежит детальному исследованию, которое должно включать следующие методы: визуальный, измерительный, стереомикроскопический, макро- и микрофотографический. При обнаружении на петле следов крови и элементов эпидермиса - биологический и цитологический. Результаты исследования петли необходимо сопоставить с данными, полученными при изучении странгуляционной борозды.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рассмотрены основные сведения о процессе механической асфиксии, ее патологофизических проявлениях, показана связь между этими проявлениями и признаками асфиксии на трупе. Показан относительный характер т.н. общеасфиктических признаков, необходимость учета их в комплексе со специфическими признаками, характерными для отдельных видов механической асфиксии.

Изложены вопросы, связанные с диагностикой и особенностями судебно-медицинской экспертизы при смерти от повешения. Подчеркнута необходимость комплексного подхода к решению экспертных вопросов для доказательства факта смерти от повешения, механизма и условий образования обнаруженных признаков.

ЛИТЕРАТУРА

а) Использованная при подготовке лекции:

1. Федоров М.И. К вопросу о непосредственной причине смерти при повешении. Авторефер. дисс. канд. М., 1954 г.
2. Концевич И.А. Судебно-медицинская диагностика странгуляций. Киев, 1968 г.
3. Михайличенко Ю.П. Судебно-медицинское значение анизокории при некоторых видах насильственной смерти. Автореф. дисс. канд. М., 1969 г.
4. Пермяков А.В. Комплексное исследование периферической нервной системы при повешении. Автореф. дисс. докт. Воронеж, 1971 г.
5. Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа. М., 1976.
6. Науменко В.Г., Митяева Н.А. Гистологический и цитологический методы исследования в судебной медицине. М., 1980 г.
7. Reimann W., Prokop O. Vademicun Jerichtsmedizin Berlin., 1980. s. 287-289
8. Судебная медицина. Руководство для врачей. Изд. 2-ое под ред. проф. А.А. Матышева и А.Р. Деньковского. Л., 1985.
9. Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии. Руководство для врачей (под ред. проф. А.А. Матышева и В.И. Вите ра), СПб - Ижевск, 1993.
10. Молин Ю.А. СПб, 1996.

б) Рекомендуемая для самостоятельной подготовки слушателям и курсантам по теме лекции:

1. Материалы данной лекции.
2. Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа. М., 1976.
3. Молин Ю.А. Судебно-медицинская экспертиза повешения. - СПб, 1996.

Наглядные пособия

1. Таблицы:

• 1) Классификация видов механической асфиксии.
• 2) Стадии асфиксии.
• 3) Варианты положения трупа при повешении.
• 4) Формы петель.
• 5) Схема описания странгуляционной борозды.
• 6) Дифференциальная диагностика странгуляционных борозд.
• 7) Признаки прижизненности странгуляционной борозды.

2. Препараты:

Странгуляционные борозды на шее NN А-1-1; А-14; А-44; А-30-1

3. Комплект диапозитивов.

Доцент кафедры судебной медицины

Кислородное голодание (гипоксия – гипоксическая, дыхательная, циркуляторная, анемическая, тканевая) представляет собой следствие недостаточного поступления в организм или недостаточного использования тканями кислорода.

Гипоксия как резкое расстройство дыхания, возникающее вследствие недостатка кислорода и повышенния количества углекислоты в организме, носит название асфиксии.

Следует различать понятие „механическая асфиксия” как один из видов острого расстройства дыхания, возникающий вследствие недостатка в крови кислорода и накопления чрезмерного количества углекислоты, т.е. сугубо патофизиологическое состояние, и понятие „механическая асфиксия” в судебно-медицинском понимании. В судебно-медицинской практике этим термином исторически объединены сложные по патогенезу расстройства здоровья или смерть, вызванные механическим фактором вследствие сдавления определенных участков и зон тела человека или закрытия дыхательных путей. При этих видах смерти танатогенез приобретает сложные черты, и не всегда механическая асфиксия как патофизиологическое состояние играет при этом решающую роль.

Клиническая картина умирания при асфиксии определятся стадиями ее течения . В развитии механической асфиксии, как патофизиологического процесса, можно выделить шесть периодов:

Ø предасфиктический (в этом периоде, который, строго говоря, не относится к асфиксии, еще не наблюдается серьезных респираторных расстройств, но сами обстоятельства происходящего заставляют жертву предпринимать отчаянные попытки, направленные на спасение жизни: избавление от петли, сдавления шеи руками, сдавления тела тяжелыми предметами, стремление выплыть на поверхность при утоплении и т.п.; в этом периоде и могут возникать разнообразные повреждения на теле, требующие судебно-медицинской и следственной оценки;

Ø инспираторной одышки (раздражение гипоксической кровью с высоким содержанием углекислого газа экспираторного центра в области Варолиевого моста приводит к форсированному вдоху);

Ø экспираторной одышки (в этой стадии вследствие раздражения асфиктической кровью продолговатого и спинного мозга повышается артериальное давление, возникают судороги, во время которых вследствие расслабления сфинктеров происходит выделение мочи, кала, спермы; судороги могут быть значительно выражены, что влечет за собой образование на теле разнообразных повреждений в результате ударов об окружающие предметы, которые следует отличать от повреждений, возникающих во время борьбы и самообороны);

Ø кратковременной остановки дыхания;

Ø терминального дыхания (функции дыхательного центра переходят к филогенетически более древним структурам ЦНС, дыхание приобретает патологические черты, вдохи становятся редкими, глубокими, судорожными);

Ø стойкой остановки дыхания.

У людей, которые находились в состоянии механической асфиксии, но выжили («прерванная асфиксия»), впоследствии обнаруживаются постасфиктические состояния – разнообразные расстройства функций центральной нервной системы, связанные с некрозами мозговой ткани различной степени распространенности, и внутренних органов. Наблюдается повышенная возбудимости, судороги, амнезия, часто сопряженная с другими психическими расстройствами, нарушения зрения, слуха, параличи сфинктеров и др.; возникают и соматические расстройства – пневмония (в т.ч. «вагусная пневмония», обусловленная раздражением ветвей блуждающего нерва или дегенерацией его ядер), ишемия миокарда, отек легких, мозга, В случаях длительного асфиктического периода эти проявления принимают затяжной характер, иногда спустя несколько дней может наступить смерть (отек легких, мозга, ишемия миокарда, пневмония и др.). Крайним проявлением постасфиктического состояния является смерть головного мозга – т.н. респираторный мозг.

При асфиксии, завершившейся смертью , обычно наблюдаются секционные патоморфологические посмертные изменения (т.н. «общеасфиктические признаки»):

ü интенсивные разлитые темно-фиолетовые трупные пятна, иногда с множественными внутрикожными кровоизлияниями;

ü цианоз лица, нередко с экхимозами;

ü точечные кровоизлияния в конъюнктивах век (субконъюнктивальные экхимозы);

ü следы непроизвольной дефекации, мочеиспускания и семяизвержения;

ü темный оттенок крови;

ü жидкое состояние крови;

ü переполнение кровью правых отделов сердца при запустении левых («асфиктический» тип сердца);

ü мелкоточечные кровоизлияния под висцеральной плеврой и эпикардом (пятна Тардье);

ü острое вздутие (острая альвеолярная эмфизема) легких;

Среди перечисленных признаков, пожалуй, нет ни одного патогномоничного только для механической асфиксии. Большинство из них может наблюдаться в случаях остро наступившей смерти от других причин, поэтому термин «общеасфиктические признаки» условен.

Классификация механической асфиксии:

ü От сдавления:

ü повешение;

ü удавление петлей;

ü удавление руками;

ü сдавление груди и живота;

ü позиционная.

ü От закрытия:

ü Закрытие отверстий рта и носа;

ü закрытие дыхательных путей;

ü смерть в замкнутом пространстве.

Повешение – вид механической странгуляционной асфиксии, которая возникает вследствие сдавления шеи петлей (или твердым предметом) под тяжестью собственного тела покойного или его частей. Повешение обычно осуществляется посредством петель.

Виды петель классифицируют:

ü по способу изготовления (затяжные и не затяжные – открытые, закрытые);

ü по материалу изготовления (жесткие, полужесткие, мягкие):

ü по числу оборотов, «туров» (одинарные, двойные, тройные, многооборотные);

ü по модификации узла (лицам определенных занятий свойственно владение техникой вязания особых видов узлов, по которым можно их пытаться установить). Вариантами наложения петли на шею являются:

ü типичное (узел находится на затылке);

ü боковое (узел находится на боковой поверхности шеи);

ü атипичное (узел располагается спереди).

Генез смерти при повешении сложен, не укладывается в рамки чисто гипоксических проявлений, может осуществляться в таких вариантах или их разнообразных сочетаниях:

ü последствия нарушения или прекращения дыхания от механического препятствия поступлению воздуха в легкие;

ü резкое повышение внутричерепного давления ввиду полного прекращения или затруднения оттока крови по пережатым яремным венам или, наоборот, ишемия головного мозга от сдавления сонных артерий;

ü раздражающее действие петли на блуждающий или верхнегортанный нервы, симпатический нерв и синокаротидный узел, приводящее к первичной остановке сердца;

ü иногда наблюдается разрыв спинного мозга или его сдавление при переломах позвонков (при полном повешении с рывком).

Диагностика смерти от повешения сводится к выявлению видовых признаков этого вида механической асфиксии.

При повешении главным видовым признаком смерти является странгуляционная* борозда, обладающая определенными признаками. Странгуляционная борозда – след давления петли на коже и мягких тканях шеи. В типичных случаях странгуляционная борозда представляется желобовидным вдавлением, в котором различают дно, верхний и нижний край (краевые валики). При многооборотной петле образуются также промежуточные валики. При повешении странгуляционная борозда обычно характеризуется важными экспертными признаками, она:

* От странгуля́ция (лат. strangulatio - удушение от греч. στραγγάλη - петля, виселица) - ущемление, перекрытие путем сдавления какой-либо части тела, в данном случае – шеи.

ü высокорасположенная (находится в верхней трети шеи, выше щитовидного хряща);

ü косо восходящая;

ü неравномерно выраженная;

ü незамкнутая.

В ряде случаев странгуляционной борозде сопутствуют феномены в мягких тканях шеи, устанавливаемые при внутреннем исследовании:

ü горизонтальные надрывы интимы общих сонных артерий (признак Амюсса) или их адвентиции (признак Мартина) вследствие растяжения сосудов в длину;

ü кровоизлияния в дистальных отделах грудино-ключично-сосцевидных мышц (признак Вальхера).

Повешение как вид механической странгуляционной асфиксии следует дифференцировать от подвешивания мертвого тела, когда пытаются инсценировать повешение. Поэтому при экспертизе повешения следует иметь в виду разницу между прижизненной и посмертной странгуляционной бороздой. К признакам, указывающим на прижизненное наложение петли, относят:

Ø осаднения и внутрикожные кровоизлияния по ходу странгуляционной борозды;

Ø кровоизлияния в подкожную клетчатку и мышцы шеи в проекции странгуляционной борозды;

Ø кровоизлияния в ножки грудных мышц (признак Вальхера), в области надрывов интимы (признак Амюссе) и адвентиции (признак Мартина) сонных артерий;

Ø кровоизлияния в глотке, корне и зоне ущемления ткани языка, ретробульбарной клетчатке, мышцах спины, межпозвонковых дисках, ножках диафрагмы, в регионарные лимфатические узлы;

Ø кровоизлияния вокруг переломов костей и хрящей гортани;

Ø анизокорию;

Ø отек подкожной клетчатки шеи, преимущественно выше уровня странгуляционной борозды;

Ø кровотечение из носа, рта и ушей, реактивные изменения в зоне кровоизлияний, изменение тинкториальных свойств* кожи, изменение активности ряда ферментов и некробиотические изменения мышечных волокон в полосе давления, выявляемые гистологическими и гистохимическими методами исследований.

*Тинкториальные свойства -

При исследовании трупов лиц, погибших от повешения, на них нередко обнаруживаются повреждения, возникающие до повешения (обычно следы неудавшихся попыток суицида другими средствами), во время повешения (ссадины и кровоподтеки от ударов выступающими частями тела о близко расположенные поверхности и предметы в судорожном периоде асфиксии), посмертные (от падения тела вследствие обрыва петли, при неосторожном извлечении тела из петли). Установлению механизма возникновения повреждений на теле повешенного в таких случаях способствует участие эксперта в осмотре места происшествия.

В отличие от повешения, при удавлении петлей затягивание петли на шее или сдавление ею происходит не под действием тяжести тела, а под влиянием другой силы – руками (в том числе с применением закрутки) движущимся предметом (вращающиеся детали механизмов).

Особенности хода странгуляционной борозды в таких случаях следующие:

ü странгуляционная борозда располагается на уровне или ниже уровня щитовидного хряща;

ü горизонтальная;

ü равномерно выраженная;

ü замкнутая.

Диагностике смерти от удавления петлей способствует обнаружение на трупе признаков борьбы и самообороны.

Удавление руками – вид механической асфиксии, при котором шея сдавливается одной или двумя руками. Видовыми при удавлении руками являются такие морфологические признаки, устанавливаемые при диагностике этого вида асфиксии:

ü полулунные или короткие полосовидные ссадины (следы действия ногтей пальцев рук);

ü небольшие круглые или овальные кровоподтеки на шее (следы давления кончиков пальцев);

ü массивные глубокие кровоизлияния в мягких тканях шеи, муфтообразно окутывающие сосудисто-нервные пучки шеи, трахею, пищевод;

ü переломы подъязычной кости и хрящей гортани и трахеи;

При закрытии дыхательных отверстий руками (удушение руками ) на коже вокруг рта и носа обнаруживаются беспорядочно расположенные царапины, дугообразные и короткие полосовидные ссадины, небольшие круглые и овальные кровоподтеки. Слизистая оболочка губ может быть сильно повреждена из-за придавливания ее к зубам (на слизистой оболочке губ образуются ссадины, кровоподтеки, поверхностные ранки, повторяющие особенности зубных рядов). Могут образовываться переломы зубных протезов, опорных зубов зубных протезов, переломы и вывихи зубов (особенно болезненно измененных – кариес, пародонтоз).

Повешение, и удавление руками могут встречаться при самоубийстве (чаще – повешение), убийстве (чаще – удавление петлей), реже при несчастном случае. Удушение и удавление руками – всегда убийство. Род насильственной смерти при этих видах асфиксии по общему принципу определяется следствием.

При асфиксии от попадания посторонних предметов и рвотных масс в дыхательные пути м еханизм наступления смерти сложный и в различных случаях разный. При данном виде задушения в дыхательные пути попадают инородные тела, которые в одних случаях закрывают вход в дыхательные пути, в других – проникают в дыхательные пути и закрывают полностью или частично их просвет на разных уровнях, а в-третьих, вследствие своего незначительного объема, не закрывая дыхательные пути, они вызывают раздражение дыхательных путей – гортани, голосовых связок, что вызывает рефлекторную остановку сердца. Диагноз этого вида задушения не представляет затруднений. У входа в гортань, в просвете трахеи или бронхов, обнаруживается инородное тело. Диагностика прижизненности попадания инородных предметов в дыхательные пути основывается на обнаружении резко выраженной гиперемии слизистой оболочки дыхательных путей с кровоизлияниями (при асфиксии компактными предметами) , иногда особого «мраморного» рисунка поверхности легких – симптом «леопардовой шкуры» или их бугристости (при асфиксии сыпучими веществами, рвотными массами) – симптом «булыжной мостовой». Как правило, в наличии выраженные признаки быстро наступившей смерти. При этом виде асфиксии для уточнения диагноза необходимо проводить гистологические исследования легких. Относительно рода насильственной смерти при этом виде асфиксии отметим, что чаще имеет место несчастный случай. Однако известны убийства взрослых и детей введением в полость рта инородных предметов. Род смерти устанавливается следственными органами.

Генез смерти при сдавлении груди и живота (компрессионная асфиксия) заключается в образовании механической асфиксии вследствие прекращения (или катастрофического уменьшения) дыхательных движений грудной клетки, нарушения кровообращения в системе верхней полой вены. Морфологическими признаками этого вида асфиксии могут быть:

ü экхимотическая маска – резчайший цианоз лица и верхних отделов груди, на фоне которого наблюдаются множественные мелкие кровоизлияния;

ü «карминовый» (ярко-красный) отек легких: полнокровие, отек, кровоизлияния под плевру и ярко-красный цвет легочной ткани;

ü буллезная эмфизема легких;

ü очаговые кровоизлияния в скелетной мускулатуре головы, шеи и верхних отделов туловища;

ü застойные, черно-багрового цвета печень и почки;

ü резкий цианоз глоточного кольца;

ü кровь в полости среднего уха и ячейках решетчатой кости;

ü полосчатые кровоподтеки на коже груди и живота, повторяющие рельеф складок одежды, а также частицы песка, шлака, почвы и др.

Механическая асфиксия, которая возникает при проникновении в дыхательные пути жидкости из внешней среды, а затем в альвеолы и в кровь, при условии погружения тела в воду, носит название утопления.

Видовыми признаками утопления, которые обнаруживаются при судебно-медицинском исследовании трупа, могут быть:

ü бледность кожных покровов;

ü розовато-серые умеренно выраженные трупные пятна;

ü стойкая белая мелкопузырчатая грибовидная или розовая пена в отверстиях рта и носа (выделяется спонтанно, или при надавливании на грудную клетку) – признак Крушевского; при высыхании ее может оставлять на коже губ серебристый мелкоячеистый налет; признак Крушевского образуется за счет наличия в дыхательных путях поверхностно-активных веществ (сурфактантов) легких, которые представляют собой липидно-белково-углеводный комплекс;

ü более светлый, чем обычно, цвет крови;

ü наличие в желудке и начальных отделах кишечника среды утопления (соответствующей вспененной жидкости, частичек ила, песка, водорослей);

ü наличие воды в пазухе клиновидной кости черепа (признак Свешникова);

ü кровоизлияния в барабанной полости и ячейках сосцевидного отростка;

ü наличие под висцеральной плеврой относительно крупных (до 2 см в диаметре и больше) светло-розовых кровоизлияний с нечеткими границами и выступающей поверхностью (пятна Рассказова-Лукомского-Пальтауфа);

ü резкое увеличение легких с отпечатками-вдавлениями на их поверхности и пестрым видом на разрезе (острая водная альвеолярная эмфизема легких);

ü наличие в плевральных и брюшной полостях свободной жидкости (20-100 мл) – признак Моро, имеет диагностическое значение, если труп извлечен из воды вскоре после утопления (1-3 часа).

При лабораторных исследованиях обнаруживают:

ü при гистологическом исследовании (проводится обязательно!) – распространенная эмфизема легких и малокровие сосудов; резкий отек стенки сосудов легких, выраженный периваскулярный отек, очаговый отек межальвеолярных перегородок, свежие разрывы альвеол;

ü наличие диатомового планктона в центрифугате продуктов кислотного гидролиза внутренних органов трупа [Диатомовые водоросли (диатомеи) представляют группу, насчитывающую до 8000 видов. Они разнообразны по форме – нити, ленты, звездочки, бесформенные пленки и др. Размеры их колеблются от 4 до 2000 микрон. Главная особенность диатомей – наличие толстокремнеземной оболочки, именуемой панцирем, которая не разрушается при гниении трупа и не может быть разрушена концентрированными кислотами. Для диагностики утопления практическое значение имеет обнаружение планктона в органах и тканях, куда он проникает из большого круга кровообращения. Достоверным признаком утопления считается обнаружение диатомей в костном мозге длинных трубчатых костей, почках, печени, сердце и др. (кроме легких, куда диатомеи могут проникать и посмертно)];

ü наличие в дыхательных путях и внутренних органах трупа характерных для данного водоема промышленных примесей (чаще нефтепродуктов).

Важно отметить, что если смерть в воде наступила до поступления воды в легкие вследствие стойкого ларингоспазма («асфиктический», или «спастический» тип утопления) или рефлекторной остановки сердца от раздражения водой слизистых оболочек и окончаний верхнегортанного нерва («рефлекторный», или «синкопальный» тип утопления), перечисленные выше признаки могут отсутствовать или проявляться минимально.

Принципиально следует отличать признаки утопления от признаков пребывания трупа в воде. Эти признаки не подтверждают утопления, а являются вспомогательными в экспертной оценке случаев извлечения трупов из воды. Признаками пребывания трупа в воде являются:

ü мокрая одежда;

ü влажные волосы;

ü «гусиная кожа», сморщивание сосков, околососковых кружков и мошонки;

ü розово-красный оттенок трупных пятен;

ü быстрое охлаждение трупа;

ü мацерация эпидермиса (набухание и сморщивание – «рука прачки*», «банная стопа»; отторжение – «перчатка смерти», «носки смерти»);

ü при полном отторжении эпидермиса на кистях – образование признака «холеной (ухоженной) руки»;

ü отделение волос – «бритая голова»; в этом случае наблюдаются на коже «дырочки» на месте отделившихся волос, чего не бывает при обычном облысении.

*Прачка – работница, занимающаяся ручной стиркой белья.

На трупе, извлеченном из воды, зачастую обнаруживаются повреждения. Они могут быть прижизненными, полученными либо до попадания тела в воду, или возникать непосредственно в воде – при прыжках, нырянии и ударах о дно или различные предметы, находящиеся в воде (например, перелом шейного отдела позвоночника в результате удара головой о дно при прыжках в воду). Причины посмертных повреждений весьма разнообразны: удары о грунт, о детали водных сооружений и находящиеся в водоеме случайные предметы, удары вращающимися винтами, подводными крыльями и другими элементами конструкции судов, травма баграми и различными подручными средствами, применяемыми при поисках и извлечении трупа из воды, повреждения трупа водной фауной (рыбы, раки, пиявки, водные насекомые). Иногда повреждения причиняют после извлечения тела из воды в результате интенсивного оказания медицинской помощи.

По роду насильственной смерти утопление чаще всего несчастный случай – во время купания, аварии судна, случайного падения в воду, при стихийных бедствиях (цунами, наводнения и т.п.). Утопление может произойти и без полного погружения тела и даже головы в жидкость (например, случаи утопления в луже пьяных или больных эпилепсией, утопление в тазу или ведре малолетних детей и т.д.).

Встречаются и самоубийства посредством утопления. Следует отметить, что самоубийцы иногда связывают себе ноги и даже руки, привязывают груз к телу, прежде чем броситься в воду. Так что подобные находки на трупах, извлеченных из воды, не обязательно свидетельствуют об убийстве.

Не исключены и случаи убийства путем утопления.

Наступление смерти в воде, не связанное с утоплением может иметь место во время купания от самых разнообразных причин. Плавание во время заболевания гриппом или острой респираторной инфекцией легко может вызвать остановку сердца. В таких случаях признаков утопления как таковых на вскрытии трупа не обнаруживается. Могут быть лишь обнаружены признаки основного заболевания, вызвавшего смерть. В большинстве случаев причиной скоропостижной смерти в воде оказываются определенные заболевания сердца, травмы головы и шейных позвонков, от перегревания тела на солнце, холодового шока, переохлаждения.